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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Transfusiones en Cuidados Paliativos.

La transfusión de paquetes globulares en cuidados paliativos se utiliza para manejo de síntomas causados por anemia, cerca del 7% de los pacientes admitidos en unidades de cuidados paliativos reciben transfusiones. La anemia es la citopenia más frecuente (80% de los pacientes con cáncer la tendrán en algún momento de su enfermedad, sobretodo en neoplasias hematológicas), aunque también las plaquetas y los factores de la coagulación pueden verse afectados. Se ha reportado que un 10% del total de los pacientes oncológicos terminales tendrán algún tipo de hemorragia que requerirá transfusión de paquetes globulares. Así también, se estima que hasta el 76% de todas las transfusiones plaquetarias que se realizan son a pacientes con cáncer. Cuando se habla de transfusión en pacientes paliativos, hay algunos aspectos que deben de tomarse en cuenta: el lugar y el momento de la transfusión, los niveles de hemoglobina para decidir una transfusión, la expectativa de vida, el estado funcional previo, el estado nutricional, las patologías asociadas, valorar el riesgo beneficio, el grado de mejoría que el paciente tiene después de cada transfusión y las complicaciones que pueden suscitarse por la intervención.

No hay estudios aleatorizados donde se realice una comparación de la eficacia de la trasfusión de paquetes globulares vs placebo o alternativas de tratamiento en pacientes con enfermedad avanzada. Los retos para la investigación en esta área y la necesidad de mejor evidencia han sido bien descritos, lo que ha resultado en la falta de guías específicas para este tipo de pacientes.

En pacientes con enfermedad avanzada, los síntomas pueden tener un origen multifactorial. En un estudio multicentrico en Europa una proporción significativa de pacientes en hospicio demostró una mejoría perdurable de la sintomatología relacionada con la anemia como debilidad, disnea y sensación de bienestar. Aquellos en los que la indicación fue debilidad mostraron particular beneficio, el grado de mejoría no se relacionó con el grado de anemia.

En un estudio realizado por Mercadante et. al en Pallermo Italia en 2013 donde el objetivo del estudio fue la evaluación del efecto de la transfusión y el subsecuente incremento de los valores de hemoglobina sobre los síntomas relacionados a la anemia en pacientes con cáncer concluyeron que la transfusión con valores de hemoglobina de 8mg/dl mejoraba la sintomatología a corto plazo. Consideran que los beneficios son independientes del estadio de la enfermedad o el tiempo de supervivencia. El efecto en disnea y fatiga tiende a disminuir a los 15 días a pesar de persistir los niveles de hemoglobina obtenidos después de la transfusión lo que sugiere que juegan un papel importante otros factores.

En otro estudio multicentrico realizado en hospice de Reino unido en 2016 realizaron una comparación de las conductas y criterios que se tomaban en cuenta en estos centros para realizar transfusiones en pacientes en cuidados paliativos con los criterios establecidos en las guías internacionales como las NICE, La asociación americana de bancos de sangre y las sociedad europea de oncología donde concluyeron que hasta un 53% de los pacientes se encontraban mal evaluados y que existen causas de anemia reversibles con otros tratamientos diferentes a la transfusión, además de hacer énfasis en los riesgos que esto conlleva siendo una de las principales complicaciones el desarrollo de sobrecarga asociada a trasfusión (TACO, por sus siglas en inglés), se hace hincapié en los factores de riesgo para desarrollar esta complicación como lo son la hipoalbuminemia, bajo peso compromiso cardiaco, insuficiencia respiratoria, compromiso renal y la edad avanzad, por lo que se recomienda que se tomen en cuenta los siguientes aspectos previo a la transfusión en cuidados paliativos:

  1. Investigar causas de anemia a fondo. Causas reversibles como deficiencia de hierro, de vitamina B12 o folatos y realizar la reposición necesaria con estos elementos, sangrado que pueda mejorar con ácido tranexamico.
  2. Adoptar una postura restrictiva en cuanto a las transfusiones, se recomiendan seguir las guías de transfusión internacionales teniendo en cuenta además estado funcional, sintomatología, nivel de hemoglobina. Teniendo en cuenta la diversidad de escenarios a los que nos podemos enfrentar y que las guías internacionales están diseñadas en un contexto diferente a los de cuidados paliativos.
  3. Discutir la evidencia de riesgo- beneficio. Necesidad de mejora del estado funcional, riesgo de desarrollar complicaciones y tomar en cuenta los costos para las instituciones y sobre todo para el paciente. Dentro de las posibles complicaciones y más frecuentes se encuentra la sobrecarga asociada a transfusión por lo que se debe de tomar en cuenta en peso del paciente y se recomiendan para pacientes con menos de 70 k de peso estimar 4 ml/h, pacientes con más de 70k transfundir una unidad. Para pacientes que tengan factores de riesgo para desarrollar TACO, se recomienda infundir de una manera lenta en 3-4 horas y considerar el uso de diurético así como una monitorización estrecha.
  4. Solo transfundir si hay beneficio, evaluar mejoría clínica, niveles de hemoglobina posteriores, estado funcional a los 7 y 14 días.

Existen algunos lineamientos descritos en la literatura que recomiendan limitar las transfusiones en pacientes paliativos, ya que éstas no son con fines curativos. Recomiendan que los productos de muy difícil acceso, como granulocitos o paquetes globulares de tipos sanguíneos raros deban de ser usados únicamente en pacientes no paliativos. Cuando la transfusión de paquetes globulares sea necesaria para aminorar síntomas de anemia, deberán de limitarse al mínimo número necesario para proveer un confort. Así también, recomiendan sólo transfundir plaquetas cuando sean necesarias para controlar un sangrado que no ha cedido ante medidas convencionales de hemostasia y que está generando un estrés en el paciente. Finalmente, promueven la transfusión ocasional cuando ésta ayudará a aliviar síntomas extremos.

Bibliografía

  1. Karen Neoh, Ross Gray, John Grant-Casey, Lise Estcourt, Catherine Malia, Jason W Boland & Michael I Bennet. (Jan. 2018). National comparative audit of red blood cell transfusion practice in hospices: Recommendations for palliative care practice. Palliative Medicine, 7, 17-25.
  2. Sebastiano Mercadante, M.D. Patrizia Ferrera, M.D. & Patrizia Villari, M.D. (2009). Effects of Red Blood Cell Transfusion on Anemia-Related Symptoms in Patients with Cancer. Journal of Palliative Medicine, vol. 12, 111-124.
  3. Catherine Woodwark, Antonia Dean. (28 June 2017). Do Blood transfusions make a difference when you are dying? Progress in Palliative Care, 25:3, 126-131.
  4. Timothy H.M. Thomas W. LeBlanc, MD, Peter Eastman, & Karen Neoh, MB. (2017). The Prospective Evaluation of the Net Effect of Red Blood Cell Transfusions in Routine Provision of Palliative Care. Journal of Palliative medicine, 0, 1-18.
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  6. Thomas W LeBlanc, MD MA MHS 1,2, Pamela C Egan, MD 3,4, Adam J Olszewski, ( May 30, 2018). Transfusion dependence, use of hospice services, and quality of end-of-life care in leukemia . American Society of Hematology, 5, 12-23.

Resumen a cargo de Perla del Carmen Rucoba Moctezuma (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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