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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Burnout y su influencia en la toma de decisiones en cuidados paliativos.

Los profesionales de la salud presentan una alta prevalencia de Síndrome de Burnout (1). Existen reportes con altas tasas de agotamiento en diversas áreas clínicas, que puede generar una reducción en la calidad de atención. Los médicos del área de cuidados paliativos manejan de forma rutinaria pacientes con enfermedades terminales avanzadas los cuales cursan habitualmente con un grado de sufrimiento significativo, con el objetivo primordial de mejorar la calidad de vida de los pacientes, a través de actividades como la elaboración de programas de manejo terapéutico que aborden las múltiples y complejas necesidades del paciente, así como educar a los cuidadores primarios para la oportuna identificación de prioridades y manejo de estrés. Este escenario, aunado al sentido de responsabilidad de mejorar la calidad de vida de este grupo de pacientes genera un ambiente estresante y desafiante para los médicos en el área de cuidados paliativos, los cuales, a menudo, tienen que tomar decisiones éticas exigentes y lidiar con la muerte (2,3).

El concepto de síndrome de burnout se introdujo por primera vez para hacer referencia a la experiencia de agotamiento, decepción y pérdida de interés por el trabajo en determinadas profesiones (1). Este agotamiento caracterizado por fatiga y frustración se ha relacionado con estrés laboral, generando una forma de vida que no coincide con las expectativas de las personas (1,2). El síndrome de burnout se puede definir en su multidimensionalidad: A) Agotamiento emocional; entendido como la sensación de agotamiento y fracaso de una persona para dar más de sí mismo, la persona describe sentimientos de estar saturado y cansado emocionalmente debido al trabajo, B) despersonalización; caracterizada por que la relación del profesional con sus pacientes y sus colegas se vuelve fría, distante y guiada por el cinismo, y C) falta de realización personal y profesional; tendencia hacia la evaluación negativa del propio trabajo y suele manifestarse por un sentido de incompetencia e incapacidad para responder a determinadas situaciones (1,2).

Generalmente, el agotamiento se ha estudiado como un problema psicológico, el cual se ha relacionado con tres características: I) un aumento en la vulnerabilidad de pacientes como consecuencia del agotamiento que pueden tener los propios pacientes y sus familiares, el cual se caracteriza por cinismo, frialdad y distanciamiento de la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes, lo cual representa un obstáculo para los cuidados paliativos; II) un incremento en la vulnerabilidad de los profesionales, cuando el agotamiento se describe como un síndrome de cansancio, evidenciado por síntomas físicos y psicológicos, los cuales vuelven vulnerables a los propios profesionales, sumando así su propia enfermedad a la situación; y III) prevención del agotamiento, tanto a nivel profesional como intuitivo, dando como resultado un incremento de la responsabilidad de cuidar a los demás, así como del cuidado propio de salud, por lo tal razón es importante que aprendan como lidiar con el estrés y con el impacto emocional de sus actividades profesionales; por otro lado, es relevante que las instituciones de salud desarrollen una ética organizacional de responsabilidad, creando estrategias para ayudar a sus profesionales para prevenir el agotamiento (2).

El burnout suele aparecer asociado a síntomas de tipo psicosomático, psicológico-emocional y alteraciones cognitivas y conductuales, tales como problemas de atención, irritabilidad y abuso de sustancias, además de una alta tasa de ausentismo laboral, todo este cuadro clínico se traduce en disminución de la calidad de atención asistencial, incremento del riesgo de errores en la práctica profesional, así como altos costos socio-sanitarios (1).

Para la evaluación de Burnout se emplea fundamentalmente el MBI (Maslach Burn-out Inventory. Maslach y Jackson, 1996). Con este cuestionario se pretende obtener un índice de las tres dimensiones de Burnout propuestas por Maslach y cols. (Cansancio Emocional, Despersonalización y Falta de Realización Personal) (5).

Pereira y cols (2011) y Kamal y cols. (2016) informaron los factores de riesgo específicos para el agotamiento que han informado los profesionales de la salud en cuidados paliativos, como trabajar por largas horas, cambios frecuentes de áreas laborales, trabajar en organizaciones pequeñas, tener menos de 50 años, trabajar fines de semana, manejar intervenciones clínicas muy exigentes con un reducido número de personal, planificación y manejo de múltiples y complejas necesidades de pacientes paliativos y sus cuidadores, y participar en la resolución de conflictos entre individuos y el sistema sanitario (3,4).

Shanafelt y coloaboradores describieron recientemente los resultados de la comparación de agotamiento que encontraron en varias especialidades médicas, además de informar una tasa general de Sx de burnout del 46% de todos los médicos, señalaron que las tasas más altas se encontraban en aquellos médicos que deben abordar múltiples áreas de necesidad de forma simultánea (por ejemplo, medicina familiar, medicina interna), al igual en aquellas en las que se les pide se centren en una condición específica a menudo en situaciones de gravedad importante (por ejemplo, medicina de emergencia, obstetricia). Además, también describieron mayores tasas de agotamiento entre los médicos de las áreas de cuidados críticos, donde son comunes sobre todo situaciones de alta complejidad y los resultados no siempre son alentadores. Muchas de estas condiciones se observan en áreas de cuidados paliativos. Con anterioridad, se han descrito estudios cualitativos acerca del agotamiento en profesionales del área de cuidados paliativos o usando muestras muy pequeñas, debido a esto Kamal y colaboradores (3) realizaron una encuesta nacional para evaluar la prevalencia, gravedad y predictores de agotamiento en profesionales de cuidados paliativos (médicos y no médicos –enfermeras, trabajadores sociales y capellanes), con el propósito de informar el desarrollo de futuras intervenciones que ayuden a reducir el agotamiento experimentado por los profesionales dedicados en cuidados paliativos que cuidan al menos a seis millones de personas y a sus cuidadores cada año. Observaron una tasa de agotamiento del 62% con tasas más altas en profesionales no médicos, los factores asociados con estas tasas de agotamiento ya se comentaron previamente. Los autores concluyeron que el agotamiento es un problema importante que enfrenta la fuerza laboral del área de cuidados paliativos, se requieren estrategias a nivel disciplinario e individual para seguir ofreciendo atención paliativa receptiva y de alta calidad para todos los pacientes con enfermedades graves.

Fernández S. y cols (4) desarrollaron un estudio en 2017, cuyo objetivo fue determinar si existen diferencias en la secreción de cortisol salival entre profesionales de la salud de unidades de cuidados paliativos con y sin agotamiento, y así dilucidar si existe una relación entre el síndrome de agotamiento, el estrés percibido y el estado psicopatológico en este grupo de profesionales. Incluyeron 69 profesionales de la salud entre médicos, enfermeras y auxiliares en enfermería (58 mujeres y 11 hombres), se registró diariamente el nivel de cortisol en seis medidas tomadas en el transcurso de una jornada laboral. Se les entregaron 6 dispositivos Salivittes® y se les dio indicaciones de cómo y en qué momento recabar las muestras. Se evaluó la presencia de síndrome de burnout con el Maslach Burnout Inventory (MBI – HSS), así como el nivel de estrés percibido utilizando la Escala de estrés percibido y se midió el estado psicopatológico utilizando la escala de síntomas SCL – 90 – R. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en la secreción de cortisol en los profesionales con puntuaciones altas en una sola subescala del MBI – HSS [F (3.5) ¼ 2.48, p, 0.03]. Este efecto se observó 15-30 minutos después de despertarse (p: 0.01) y al acostarse (p: 0.06). Además, los profesionales con agotamiento mostraron puntuaciones más altas en las sub-escalas de psicopatología y estrés comparado con los profesionales que no estaban agotados. Los autores concluyen que su estudio constata que, existen varios aspectos fisiológicos y psicológicos relacionados al agotamiento en profesionales de la salud que trabajan en cuidados al final de la vida, sus hallazgos apoyan la idea de que los niveles de cortisol pueden variar dependiendo del nivel de agotamiento sufrido por los profesionales de la salud y viceversa.

Debido a la falta de investigación publicada que evalúe el burnout en personal de enfermería del área de cuidados paliativos, Rizo-Baeza y cols (6), realizaron un estudio para analizar la asociación entre factores psicológicos, laborales y demográficos y presencia de burnout en personal de enfermería del área de cuidados paliativos. Incluyeron 185 enfermeras de México en las que se determinó de forma primaria si había burnout o no a través de la evaluación tridimensional (agotamiento emocional, despersonalización y realización personal) y como variables secundarias, identificaron los factores psicológicos, laborales y demográficos. 69 enfermeras experimentaron un alto agotamiento emocional (37.3%), 65 tuvieron alta despersonalización (35,1%) y 70 tuvieron realización personal baja (37,8%). Se encontró mayor proporción de agotamiento en participantes que eran padres solteros, los que trabajaban > 8 horas por día, con una carga de trabajo media / alta, la falta calidad de vida profesional y déficit en su autocuidado. Concluyen que las enfermeras que presentan factores de riesgo para agotamiento deben ser el foco de las intervenciones para reducir el estrés laboral, aunque también reconocen las limitaciones de su estudio, por lo que sus hallazgos no pueden generalizarse debido al tamaño de muestra tan pequeño.

Con el objetivo de identificar el impacto de los entornos clínicos en médicos de cuidados paliativos, en una unidad de cuidados paliativos o en un equipo móvil (visitas a domicilio) de cuidados paliativos, Dréano-Hartz y cols. (7) realizaron un estudio transversal usando un cuestionario que incluía datos sociodemográficos y profesionales de los médicos, así como el Maslach Burnout Inventory (MBI). El cuestionario se envió a 590 médicos que trabajan en áreas de cuidados paliativos en Francia entre Julio de 2012 y febrero de 2013. La tasa de respuesta de los cuestionarios fue de 61.8%. 9% de los participantes (27) mostró agotamiento emocional, 4% (12) sufrieron de un alto grado de despersonalización y 18% (71) tenían sentimientos de bajo logro personal. Los médicos que trabajan en equipos móviles de cuidados paliativos tendieron a mayores probabilidades de sufrir agotamiento emocional que sus colegas, además de trabajar en equipos más pequeños, invertían menos tiempo en investigación, tuvieron menos recursos y su experiencia fue menos reconocida por sus colegas. Los autores concluyen que la prevalencia de agotamiento en los médicos de cuidados paliativos fue baja incluso más bajo que el reportado en otras poblaciones (por ejemplo, oncólogos). El trabajar en un equipo móvil de cuidados paliativos puede ser una situación más riesgosa para desarrollar agotamiento.

Se realizó un estudio por Fernández S. y cols en 2018, (1) para evaluar si el burnout está relacionado con las funciones ejecutivas de inhibición, memoria de trabajo, toma de decisiones y flexibilidad cognitiva en personal sanitario de Cuidados Paliativos. Evaluaron burnout en 77 profesionales sanitarios de cuidados paliativos mediante el Maslach Burnout Inventory (MBI-HSS) y las funciones ejecutivas mediante el test Stroop (inhibición), test de letras y números (memoria de trabajo), Iowa Gambling Task (toma de decisiones) y Trail Making Test (flexibilidad). Encontraron que el 54,5% del personal sanitario presentó burnout, 15,6% con más de una dimensión alterada; además estos profesionales obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas que los sanitarios sin burnout en los test Stroop, letras y números e Iowa Gambling Task. Además, niveles más altos de cansancio emocional y despersonalización se relacionaron con puntuaciones significativamente más bajas en el Iowa Gambling Task (toma de decisiones). Con lo anterior, los autores concluyen que el personal de salud en cuidados paliativos que resultaron con alto burnout tienen un peor funcionamiento en inhibición, memoria de trabajo y toma de decisiones. Sobra mencionar que, estas funciones ejecutivas pueden ser relevantes en el ámbito clínico, ya que están relacionadas con el procesamiento cognitivo necesario para un adecuado razonamiento clínico del profesional sanitario.

CONCLUSIONES.

Para los profesionales de la salud del área de cuidados paliativos, el trabajo de cuidar a pacientes con enfermedades graves definitivamente puede poner en riesgo su propio bienestar. Nuevas investigaciones apuntan a que el agotamiento de los clínicos en cuidados paliativos está en aumento, por esta razón, es necesario implementar estrategias desde la perspectiva individual, interpersonal (trabajador afectado y colegas) y organizacional para minimizar el impacto y prevenir la aparición de consecuencias negativas e irreversibles, y así poder ofrecer servicios de atención sanitaria de calidad con razonamientos clínicos adecuados en pro del bienestar de nuestros pacientes y sus familiares.

Bibliografía

  1. Fernández-Sánchez, J. C., Pérez-Mármol, J. M., Santos-Ruiz, A. M., Pérez-García, M., & Peralta-Ramírez, M. I. (2018). Burnout y funciones ejecutivas en personal sanitario de Cuidados Paliativos: influencia del desgaste profesional sobre la toma de decisiones. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 41, No. 2, pp. 171-180).
  2. Martins Pereira, S., Fonseca, A. M., & Sofia Carvalho, A. (2011). Burnout in palliative care: A systematic review. Nursing Ethics, 18(3), 317-326.
  3. Kamal, A. H., Bull, J. H., Wolf, S. P., Swetz, K. M., Shanafelt, T. D., Ast, K., ... & Abernethy, A. P. (2016). Prevalence and predictors of burnout among hospice and palliative care clinicians in the US. Journal of pain and symptom management, 51(4), 690-696.
  4. Fernández-Sánchez, J. C., Pérez-Mármol, J. M., Blásquez, A., Santos-Ruiz, A. M., & Peralta-Ramírez, M. I. (2018). Association between burnout and cortisol secretion, perceived stress, and psychopathology in palliative care unit health professionals. Palliative & supportive care, 16(3), 286-297.
  5. Acinas, M. P. (2012). Burn-out y desgaste por empatía en profesionales de cuidados paliativos. Revista digital de medicina psicosomática y psicoterapia, 2(4), 1-22.
  6. Rizo-Baeza, M., Mendiola-Infante, S. V., Sepehri, A., Palazón-Bru, A., Gil-Guillén, V. F., & Cortés-Castell, E. (2018). Burnout syndrome in nurses working in palliative care units: An analysis of associated factors. Journal of nursing management, 26(1), 19-25.
  7. Dréano-Hartz, S., Rhondali, W., Ledoux, M., Ruer, M., Berthiller, J., Schott, A. M., ... & Filbet, M. (2016). Burnout among physicians in palliative care: impact of clinical settings. Palliative & supportive care, 14(4), 402-410.

Resumen a cargo de Edgard Guerrero (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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