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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cefalea crónica diaria.

INTRODUCCIÓN.

La tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (ICHD-3, según sus siglas en inglés) define la cefalea crónica diaria (CDH, por sus siglas en inglés) como el dolor de cabeza de cualquier tipo que ocurra =15 días por mes durante más de 3 meses. (1, 2, 3, 4)

Un porcentaje pequeño de la población sufre diariamente de esta forma crónica e intratable de cefalea que destruye la productividad y calidad de vida. Estos pacientes se ven con frecuencia en las prácticas neurológicas en un momento en que las opciones de tratamiento son limitadas y en gran medida ineficaces. Este tipo de cefalea puede surgir espontáneamente, sin relación con ninguna causa conocida, evento o condición y ser la característica definitoria de la enfermedad, ocurren con la frecuencia suficiente para que se perciban como una ocurrencia diaria, aunque los pacientes pueden tener períodos de tiempo con poco o ningún dolor de cabeza, pero con el tiempo, esto se convierte en CDH. (1, 3)

EPIDEMIOLOGÍA.

CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA CRÓNICA DIARIA.

La clasificación de la CDH se hace en base a la ICHD-3 y a la guía del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en ingles). (1, 3, 4, 5)



FACTORES DE RIESGO.

Factores de riesgo para progresión de cefaleas episódicas a crónicas: (1, 2, 3)



ETIOPATOGENIA.

La fisiopatología de la CDH no se comprende completamente, pero a menudo se ha observado que la repetición del estímulo, el refuerzo de la señal y los mecanismos que subyacen al mantenimiento y la amplificación de la intensidad de la señal y su respuesta resultante recuerdan el proceso involucrado en el aprendizaje y la formación de memorias que, una vez formadas, son de calidad permanente para el espectador. (1, 3)

Se ha postulado que la transformación general de la nocicepción y la cefalea puede depender de mecanismos similares a los que se cree que sirven para subsanar la formación de la memoria, como lo son:

El aprendizaje básico generalmente sigue la primera fase del patrón pavloviano de condicionamiento clásico; un estímulo incondicional produce una respuesta reflexiva o incondicional. El estímulo incondicional inicia una cascada de eventos que involucran la liberación de serotonina, el aumento presináptico del calcio intracelular, la activación del AMPc, la PKA y la PKC (proteincinasas), y la reducción de las corrientes de potasio que resulta en mayor liberación de neurotransmisores excitadores. Cuanto más fuerte sea el estímulo incondicional, mayor será la probabilidad de activar los receptores NMDA post-sinápticos y los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que aumentará aún más el calcio intracelular, reducirá las corrientes de potasio, amplificará los receptores AMPA e iniciará los genes inmediatos para la transcripción-traducción de proteínas para apoyar el establecimiento de nuevas conexiones. El aumento del calcio intracelular también estimula la producción de óxido nítrico y prostaglandinas, a través de la activación de las vías de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) para fortalecer y reforzar la potenciación a largo plazo de la respuesta incondicional y sensibilizar circuitos neurales adyacentes a través de la liberación de óxido nítrico y prostaglandinas. La estimulación repetitiva también conduce a la activación de microglia y astrocitos que liberan citoquinas proinflamatorias que son responsables de la activación de la PKC en los nociceptores positivos para isolectina B4 y el cebado hiperalgésico. (1, 2)

Desafortunadamente, una vez que se ha producido el aprendizaje, es difícil, si no imposible, revertirlo. (1)

DIAGNÓSTICO.

Se inicia con una buena historia clínica y un examen físico con examen neurológico completo y una revisión de la medicación. (4)

Si se identifican banderas rojas para una causa secundaria de dolor de cabeza, se debe solicitar una resonancia magnética (idealmente con medio de contraste) o tomografía computarizada. Se consideran banderas rojas las siguientes: cefaleas agravadas o aliviadas al asumir una posición vertical o supina, provocadas por la maniobra de valsalva, historia de inicio repentino, inicio después de los 50 años, papiledema, presencia de signos neurológicos focales o lateralizadores, presencia de síntomas sistémicos (es decir, pérdida de peso, fiebres, mialgias) y embarazo reciente. (4)

TRATAMIENTO.

Claramente, la mejor opción para controlar la CDH es prevenir su aparición. De manera intuitiva, las opciones de tratamiento van dirigidas a los tres mecanismos implicados antes mencionados. Estas opciones necesitan de un enfoque multidisciplinario e incluyen: (1, 3, 4, 6, 7, 8)



El mantenimiento de un diario indicando la frecuencia e intensidad de la cefalea, la cantidad de medicamentos abortivos utilizados y el número de ausencias laborales o visitas a la sala de emergencia son útiles para documentar el éxito del plan de tratamiento. (1)

Desafortunadamente, las formas crónicas de cefalea primaria tienden a ser refractarias al tratamiento abortivo y profiláctico y son mucho más incapacitantes y siguen siendo refractarias a los métodos de tratamiento actuales. Por lo tanto, es probable que los estudios diseñados para descubrir formas de modular los mecanismos asociados con la potenciación a largo plazo, el cebado hiperalgésico, la habituación y la extinción del condicionamiento clásico que se centran más en la prevención que en el manejo de condiciones intratables puedan ser la clave del éxito. (1)

Bibliografía

  1. Voigt A and Gould H. Chronic Daily Headache: Mechanisms and Principles of Management. Curr Pain Headache Rep (2016) 20:10. DOI 10.1007/s11916-016-0542-3
  2. Juang K and Yang C. Psychiatric Comorbidity of Chronic Daily Headache: Focus on Traumatic Experiences in Childhood, Post-Traumatic Stress Disorder and Suicidality. Curr Pain Headache Rep (2014) 18:405. DOI 10.1007/s11916-014-0405-8
  3. Cho S and Chu M. Risk Factors of Chronic Daily Headache or Chronic Migraine. Curr Pain Headache Rep (2015) 19:465. DOI 10.1007/s11916-014-0465-9
  4. YANCEY J, SHERIDAN R and KOREN K. Chronic Daily Headache: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2014;89(8):642-648.
  5. Potter R, et al. Diagnostic and classification tools for chronic headache disorders: A systematic review. Cephalalgia 2018; 0(0) 1–24. DOI: 10.1177/0333102418806864
  6. Raggi A, et al. Behavioral Approaches for Primary Headaches: Recent Advances. Headache 2018;1-13
  7. Reed K. Peripheral Neuromodulation and Headaches: History, Clinical Approach, and Considerations on Underlying Mechanisms. Curr Pain Headache Rep (2013) 17:305. DOI 10.1007/s11916-012-0305-8
  8. Zagami A. Treatment of the Patient with Refractory Headache. Current Pain and Headache Reports (2018) 22:23. https://doi.org/10.1007/s11916-018-0677-5

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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