Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Dolor urogenital crónico en hombres.

El dolor urogenital crónico masculino es una de las condiciones más frustrantes y difíciles que se observan en la práctica urológica, siendo un diagnóstico de exclusión. Se reconoce que el manejo exitoso de esta afección puede obtenerse basándose en un enfoque de manejo de dolor multidisciplinario.

La falta de consenso en la definición, así como el entendimiento, de la fisiopatología del dolor crónico del aparato genitourinario son algunos de los factores que pueden explicar la carencia de terapias definitivas, ya que existen muchas patologías orgánicas y funcionales de la vejiga urinaria, el tracto reproductor y la musculatura del suelo pélvico capaces de generar dolor. Los desórdenes funcionales del área urogenital en los que el dolor no puede ser explicado por una patología estructural o de otro tipo están definidos por la presencia de dolor crónico que se acompaña de otra sintomatología funcional, como las alteraciones en la micción o en la función sexual. Hablando de epidemiología el síndrome de dolor prostático, sin evidencia de infección o inflamación es el diagnóstico más frecuente en urología en hombres menores de 50 años, aproximadamente con seis millones de pacientes afectados en Estados Unidos. Los pacientes afectados por una de estas condiciones frecuentemente presentan algún otro síndrome doloroso, lo que permite postular la existencia de alteraciones sistémicas en los mecanismos de modulación del dolor, más que sobre mecanismos locales en algún órgano en específico. En el abordaje de estas condiciones de dolor siempre debe abordarse la búsqueda la patología infecciosa, tumoral o de malformación estructural de base siendo imprescindible el abordaje multidisciplinario: gastroenterólogo, urólogo, ginecólogo, especialista en terapia del dolor y salud mental.

FISIOPATOLOGÍA.

Los nociceptores aferentes primarios de los órganos pélvicos son fibras C no mielinizadas, Ad y algunas Aß, es importante recordar que a nivel visceral, los nociceptores son menos específicos, por ejemplo, la plenitud de la vejiga, una sensación normal solo se percibe como dolorosa cuando se alcanza un umbral determinado, así, se entiende que en el dolor crónico, este umbral puede estar en un volumen más bajo, además en este nivel existe un gran potencial de dolor referido, hiperalgesia muscular y viscerovisceral secundaria ya que existe una “convergencia cruzada”, puesto que la inervación de los órganos pélvicos convergen en los segmentos espinales con neuronas de estructuras somáticas como la piel y los músculos de la espalda y los glúteos, abdomen, los muslos y el perineo. Por lo anterior, comúnmente en la práctica clínica, los pacientes presentan un modelo de dolor neuropático, acompañado de espasmo muscular del suelo pélvico, con disminución de la función debido al dolor. Una de las teorías fisiopatológicas, plantea que existe una alteración a la permea- bilidad del potasio, lo que puede explicar el síndrome doloroso urogenital como producto de una alteración del funcionamiento del urotelio (LUDE, acrónimo en inglés de “low urinary dys functional epithelium”), lo anterior basado en el hecho de que el tratamiento con mayor evidencia de eficacia, la heparina intravesical, el pentosán polisulfato oral e intravesical, se dirige principalmente a restaurar la funcionalidad del urotelio y la capa de glucosaminoglicanos, así esta normalización de la función permite que se normalice la regulación al alza neurológica y la hipersensibilidad al cambio de volumen. Otra teoría sobre la fisiopatología de estas afecciones se basa en un transfondo alérgico y que la actividad de los mastocitos parece tener una importante participación en la alteración de la disfunción urotelial, lo que se ha podido corroborar al obtener buenos resultados del tratamiento con hidroxicina. La Sociedad Internacional del Continencia define los síndromes de dolor urogenital como un cuadro de curso crónico, donde el dolor es la queja principal, pero se acompaña de otros síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el intestino, o la esfera sexual.

SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO UROGENITAL EN HOMBRES.

Síndrome de dolor de vejiga o vejiga dolorosa.

Conocido también como síndrome de vejiga dolorosa o cistitis intersticial, se presenta generalmente como dolor localizado en la región suprapúbica que se exacerba conforme aumenta el volumen de la vejiga y los pacientes deben vaciar con frecuencia, lo que también es doloroso. Los pacientes reducen la ingesta de líquidos buscando minimizar el dolor asociado con el llenado de la vejiga; sin embargo al concentrase la orina aumenta el riesgo de irritación de la vejiga, por lo que la mayoría no continúa con esta estrategia, se ha descrito que algunos alimentos pueden exacerbar este dolor como opinión bebidas picantes o ácidas, ejemplo : café, vino, jugo de naranja, etc .

Síndrome de próstata dolorosa.

La "prostatitis" no bacteriana crónica es la causa más común de dolor de próstata, sin embargo, se estima que es ocho veces más frecuente que el tipo bacteriano crónico. Las infecciones bacterianas agudas y crónicas, principalmente causadas por Escherichia coli, son los principales antecedentes relacionados con el inicio de este síndrome. La dificultad diagnóstica se debe a que los resultados de los cultivos resultan negativos, en la mayoría de los casos, la administración de antibióticos como ciprofloxacino, reduce los síntomas de ardor y dolor, apoyando la idea de que se ha tratado una infección, el tratamiento va mas allá, también se incluyen 5 inhibidores de la alfa reductasa que reducen el tamaño del componente glandular, pentosano que potencialmente tiene efectos en la liberación de mastocitos, metartricina, un inhibidor de la recaptación de estrógenos etc.

Síndrome de dolor post-vasectomía.

El síntoma principal y característico de esta condición es que el dolor se presenta durante la eyaculación, se cree que los granulomas espermáticos después de la vasectomía son importantes para esta condición dolorosa; sin embargo, la evidencia no lo ha dejado del todo claro, algunos autores sugieren que la causa del dolor es la obstrucción o congestión en el conducto o el epidídimo y hay informes de mejoría después de la vasovasostomía o vasoepididimostomía.

Enfermedad renal y dolor.

Se ha observado que los pacientes que los pacientes que cuentan con un antecedente de dolor por cólico renal debido a un cálculo en el tracto renal superior pueden presentar hiperalgesia en la piel ipsilateral L1, tejido subcutáneo y particularmente músculo. La hiperalgesia muscular persiste en el 90% de los pacientes que han sufrido cólicos renales.

Neuralgia Pudendal.

Ésta es una condición poco conocida, siendo más omún en hombres que en mujeres, con una relación 4:1, característicamente, el antecedente clásico de práctica de ciclismo el dolor se presenta de forma insidiosa, a veces precedido por un período de parestesia, hasta 1/3 de los pacientes refiere un evento un evento preciso, como una cirugía o una caída, el dolor se exacerba cuando los pacientes se encuentran en posición sedente por tiempo prolongado, siendo la distribución perineo desde el ano hasta el pene, pero puede irradiarse hacia el escroto, siendo ser uni o biltaera

TRATAMIENTO.

Polisulfato de pentosán sódico (PPS).

Aprobado por la FDA en 1996 como el primer fármaco vía oral para la cistitis intersticial. Su mecanismo de acción y por tanto el beneficio que se observa en el alivio del dolo, se basa en que actúa como una capa sintética de glucosaminglucano aumentando la propiedad anti adhesiva del revestimiento de la superficie de la vejiga. La beneficio más alto esperado, se puede notar posterior a un tratamiento de 6 me- ses o más de duración. Si produce alivio del dolor se continúa por un tiempo indefinido.

Hidroxicina.

Es un ansiolítico y antihistamínico que actúa a nivel de la degranulación de los mastocitos, se ha observa beneficio al disminuir la nicturia, polaquiuria diurna, así como el dolor.

Ácido hialurónico.

Éste es un tratamiento de alivio temporal, ya que no se ha documentado que mantenga su efecto, se debe instilarse directamente en la vejiga y actúa sobre la capa defectuosa de glucosaminglucanos.

Sulfóxido de dimetilo (DMSO).

Proporciona alivo a través de la acción anestésica sobre la superficie de la vejiga o por un efecto antiinflamatorio, además cuenta con efectos citolíticos en el plexo nervioso de la submucosa que no afectan al músculo detrusor. Produce beneficio sobre el dolor y los síntomas miccionales en buena proporción de pacientes, y además suele durar entre 16 y 72 meses.

Antidepresivos.

De acuerdo con la revisión de la evidencia, se ha demostrado que este grupo de fármacos, reducen el dolor, facilitan el sueño y tienen propiedades antihistamínicas, sus propiedades anticolinérgicas aumentan la capacidad de la vejiga y mejoran el tono del cuello vesical. La recomiendan es iniciar dosis bajas de amitriptilina y se ajustan hasta te-ner el efecto deseado, es importante enfatizar al paciente que los síntomas no desaparecen por completo, pero pueden llegar a disminuir de manera considerable.

Lidocaína alcalinizada con heparina.

Se ha evidenciado alivio significativo del dolor del 75 y 94% de los pacientes a los que se les administró lidocaína al 1 y 2% con bicarbonato 3 ml y 40.000 U de heparina sódica, este efecto se mantiene hasta por dos semanas. En estudios controlados se he demostrado que posterior a instilar la mezcla de lidocaína al 2% tres veces a la semana durante 3 semanas, se obtuvo un efecto evaluado a las 8 semanas de mejora global de los síntomas en un 65% y desaparición de la dispareunia en un 57%.

Antagonistas alfa adrenérgicos.

El uso de bloqueadores alfa como monoterapia ha producido resultados mixtos en ensayos controlados con placebo; sin embargo, un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, mostró el efecto beneficioso de la silodosina en comparación con el placebo, se ha encontrado que una dosis de 4 mg de silodosina se asoció con reducciones significativamente mayores en los síntomas urinarios en comparación con el placebo.

Inhibidor de la 5-alfa reductasa.

En el ensayo en el estudio REDUCE, dutasteride redujo las puntuaciones de los síntomas de prostatitis en comparación con el placebo, el ensayo fue diseñado para evaluar si la dutasterida reduce el riesgo de diagnóstico de cáncer de próstata en hombres con alto riesgo de cáncer de próstata. Los investigadores teorizaron que la dutasterida mediante la reducción del reflujo intraprostático y la disfunción miccional podrían mejorar los síntomas.

Psicoterapia.

La psicoterapia puede mejorar el componente psicosocial del dolor crónico urogenital en hombres, en particular, al reducir la catastrofización y mejorar los mecanismos de afrontamiento. Las técnicas incluyen imagineria guiada, relajación muscular progresiva y terapia cognitiva conductual.

Los investigadores encontraron que las respuestas solícitas aumentan el impacto negativo del dolor en la discapacidad del paciente, mientras que las respuestas que distraen tienen el efecto opuesto. [16] Las respuestas conyugales solicitadas pueden actuar para reforzar las conductas de dolor mientras que las respuestas conyugales que distraen alientan a los pacientes a participar en actividades que disminuyen la conciencia o el impacto del dolor en la discapacidad. Curiosamente, la respuesta negativa del cónyuge no afectó la asociación entre el dolor y el resultado en hombres con CPPS. Recientemente, en un intento de estandarizar el tratamiento para estas afecciones, se publicaron unas guías de diagnóstico y tratamiento del consenso de expertos y la evidencia disponible. Los principios del tratamiento son su carácter multidisciplinar, aplicándose estrategias simultánea, siendo los principales objetivos son el alivio del dolor y la mejoría de la funcionalidad de los pacientes. Dentro del tratamiento y de acuerdo a la mejor evidencia encontrada, se hacen las siguientes recomendaciones:

Bibliografía

  1. Curran, N. (2008). Chronic urogenital pain in men. Reviews in pain, 2(2), 25-28.
  2. Peláez, R., Fernández, S., & Aguilar, J. L. (2011). Tratamiento farmacológico del dolor abdominal visceral crónico: Evaluación crítica de la evidencia disponible. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 18(6), 332-341.
  3. Smith, C. P. (2016). Male chronic pelvic pain: An update. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological Society of India, 32(1), 34.
  4. Fall, M., Baranowski, A. P., Elneil, S., Engeler, D., Hughes, J., Messelink, E. J. & Williams, A. C. D. C. (2010). EAU guidelines on chronic pelvic pain. European urology, 57(1), 35-48.
  5. Zermann, D. H., Ishigooka, M., Doggweiler-Wiygul, R., Schubert, J., & Schmidt, . A. (2001). The male chronic pelvic pain syndrome. World journal of urology, 19(3), 173-179.

Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa - INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


- Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?