Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Transfusión en pacientes en cuidados paliativos.

La anemia es una de las citopenias que se presenta con más frecuencia, habitualmente un 50% de los pacientes durante la evolución de la enfermedad presenta esta citopenia (malignidades hematológicas) y en el 70% de los pacientes con cáncer en etapa terminal. Esta genera síntomas (fatiga y disnea) que repercuten en el estado funcional del paciente paliativo. En estas circunstancias también se pueden ver afectadas plaquetas y factores de coagulación. Este tema se considera de suma importancia, actualmente es un dilema notable que debe enfrentar el equipo de cuidados paliativos; debemos de tomar en cuenta que esta intervención pudiera generar una mejora en cuanto a calidad de vida y estado clínico del paciente, sin embargo presenta un problema ético y médico que genera una gran controversia. (1,4)

Es importante tomar en cuenta algunos aspectos en el contexto de transfusión en el paciente paliativo:

  1. Tiempo y sitio de transfusión.
  2. Punto de cohorte para transfusión.
  3. Expectativa de vida del paciente.
  4. Deseos por parte de la familia para continuar con el proceso.
  5. Grado de mejoría del paciente relacionado a transfusión.
  6. Complicaciones derivadas del procedimiento.

La literatura disponible en cuanto a este tipo de procedimiento es escasa por eso mismo condiciona un gran problema a los médicos y enfermeras en la actualidad en cuanto a toma de decisiones en este escenario. No hay consensos o guías clínicas actuales para este tipo de pacientes. (1)

En un estudio del año 2014 en donde se hace una revisión de la literatura por Uceda Torres y colaboradores hacen mención sobre la incidencia de hemotransfusiones en pacientes paliativos la cual la consideran variable (5-17.5%) considerándose más frecuente en pacientes con malignidades hematológicas, sangrado de tumores sólidos, pacientes hospitalizados, cuidados convencionales y aquellos que se hospitalizan en unidades de oncología. Ellos concluyen que el punto de cohorte para iniciar una transfusión es cuando la hemoglobina esta igual o por debajo de 8g/dl aunado a criterios clínicos, habitualmente se hemotransfunden menos de 3 unidades. 50% de los pacientes se transfunde en las últimas 5 semanas de vida, y 13.7% en la última semana de vida. El beneficio obtenido por parte de esta intervención (calidad de vida o mejora en estado clínico del paciente) no se relaciona a edad, niveles de hemoglobina pre transfusionales, ECOG score, tampoco severidad de los síntomas previo a este procedimiento; se ha verificado que el beneficio es mayor en aquellos pacientes que se dan de alta a domicilio. La ausencia de mejoría en cuanto a síntomas posteriores a la transfusión relacionada a anemia se ha asociado a una cercanía a la muerte inminente. Se debe considerar con cautela el uso de paquetes globulares en el último mes de vida (riesgo-beneficio). Algunos autores han propuesto que si el objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente, se debe de llevar acabo la transfusión hasta lograr una hemoglobina de 12g/dl tomando en cuenta el estado clínico del paciente. (1,2)

Importante tomar en cuenta tres aspectos adicionales

  1. La investigación analítica de la causa posible de la anemia parece ser raramente investigada
  2. Riesgos y reacciones adversas que derivan de la hemotransfusión parecen ser tan raras que estas circunstancias no se consideran un obstáculo para estar a favor de transfusiones domiciliarias.
  3. Agentes estimulantes de la eritropoyetina no pueden ser recomendados de manera rutinaria excepto en el contexto de ensayos clínicos debido al retraso de 4 a 8 semanas previo a observar un máximo beneficio, posibles efectos adversos, eficacia en pacientes y costos. (1)

Un dato importante a tomar en cuenta son los niveles de plaquetas, actualmente se considera una intervención útil, más en pacientes con afecciones hematológicas. Uceda Torres y colaboradores confirman que la transfusión de plaquetas no se practica de manera preventiva, solo en el caso de sangrado. La frecuencia con la que se realiza es más alta que las hemotransfusiones (1.6 por paciente). Esto con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y mitigar la ansiedad generada en familiares. La decisión en cuanto a la toma de decisiones para llevar a cabo este procedimiento sigue siendo controversial (habitualmente la realiza el médico especialista o médico general), en la actualidad los costos que genera son grandes, aunado al cuidado general proporcionado al paciente. (1,2)

La ética juega un papel muy importante en la toma de decisiones para transfusión de pacientes con cáncer terminal. Esto se puede llevar a cabo tomando en cuenta la opinión médica y preferencias familiares; claro está, individualizando cada caso para llegar a un consenso y ofrecer la terapéutica correcta al paciente. En algunas circunstancias el paciente paliativo genera una petición de manera anticipada para no aceptar transfusiones, de esta manera no se considera realizar la misma, lo cual genera que algún sustituto o suplente lleve a cabo algún dictamen cuando el paciente ya no se encuentra cognitivamente apto para la toma de decisiones. (1)

El sitio ideal para realizar la hemotransfusión se considera una controversia, habitualmente para comodidad del paciente y la familia se prefiere realizar en casa. Hoy en día el 40% de las hospitalizaciones innecesarias se deben a transfusiones, esto genera un costo importante. Se debe de individualizar cada caso, aquellos que tengan altos requerimientos de hemotransfusión se recomienda realizarlo en un hospital y no en domicilio para prevenir eventualidades.

En un estudio prospectivo del 2018 publicado por Neoh Karen y colaboradores se concluyó que la evidencia de los beneficios para hemotransfusión parece ser muy limitado en este subgrupo de pacientes con enfermedad avanzada; a los 30 días pos transfusión, solo el 18% parecía haber tenido algún beneficio, mientras que el 32% murió por una mala selección de pacientes o incremento en la mortalidad secundario a transfusión. Esta evidencia es consistente con una revisión sistemática de Cochrane del 2012 publicada por NJ Preston y colaboradores los cuales concluyen que aquellos médicos que traten a pacientes con cáncer avanzado con anemia, fatiga y disnea (no relacionado a tratamiento oncológico o hemorragia) necesitan considerar alternativas previo al inicio de transfusiones. La evidencia de esta revisión fue de 12 estudios (incluyendo 654 participantes), estos sugieren que alrededor de un tercio de los pacientes puede no beneficiarse, y la duración de la respuesta generalmente es corta en aquellos que la presentan. Puede existir daño en aquellos pacientes con factores de riesgo para presentarlo tales como los ancianos con datos de fragilidad, aquellos declarados como paliativos, pacientes con sobrecarga hídrica y policitemia. (2,3,4)

En la actualidad, en el contexto de cuidados paliativos la indicación de hemotransfusión puede proporcionar mejora en cuanto a sintomatología ya descrita, así como calidad de vida. Actualmente persiste la falta de evidencia en cuanto a estudios de calidad, soporte o guías clínicas para el uso de paquetes globulares en esta población.

En un revisión actual publicada en el 2018 por Chin-Yee y colaboradores se identificaron 1839 estudios de los cuales se seleccionaron 137 estudios, 13 se incluyeron (11 series de casos, 1 estudio de cohorte retrospectivo, 1 estudio de cohorte prospectivo). Nueve estudios reportaron mejoría de síntomas posterior a hemotransfusión, utilizando escalas de síntomas subjetivos, de los cuales 8 (89%) indicaron un grado de mejoría a corto plazo y en un estudio (11%) no reporto mejoría. La supervivencia posterior a hemotransfusión se reportó en 4 estudios. La evidencia para toma de decisiones en este contexto continua siendo escasa. (2,3,5)

En conclusión es necesario conocer las indicaciones y las limitaciones de esta práctica, de acuerdo a lo que se revisó en la literatura descrita no hay un consenso establecido para la toma de decisión en cuanto a transfusión de pacientes con cáncer. La evidencia actual está a favor de la hemotransfusión siempre y cuando se individualice cada caso. Es de suma importancia brindar a los pacientes con cáncer paliativo una opción para mejorar su sintomatología y calidad de vida.

Bibliografía

  1. Uceda Torres ME, Rodriguez Rodriguez JN, Sanchez Ramos JL, et al. Transfusion in palliative cancer patients: a review of the literature. J Palliat Med 2014;17:88-104.
  2. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, et al. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD009007.
  3. Chin-Yee N, Taylor J, Rourke K, et al. Red blood cell transfusion in adult palliative care: a systematic review. Transfusion 2018;58:233-41.
  4. Neoh K, Gray R, Grant-Casey J, et al. National comparative audit of red blood cell transfusion practice in hospices: Recommendations for palliative care practice. Palliative Medicine 2018: 1-7.
  5. To TH, To LB and Currow DC. Can we detect transfusion benefits in palliative care patients? J Palliat Med 2016; 19(10): 1110–1113.

Resumen a cargo de Saúl Gilberto Almeida Náva (Anestesiología, Hospital General Dr. Manuel Gea González).


Regresar a la lista de artículos de interés


- Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?