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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor postoperatorio persistente.

INTRODUCCIÓN.

Se le conoce de esta manera al dolor que surge y persiste más de 3 meses después de una intervención quirúrgica. La entrada nociva continuada de la lesión postoperatoria puede conducir a la sensibilización del sistema nervioso central y la propagación del dolor a un área más amplia (hiperalgesia secundaria). Este fenómeno es un reflejo dinámico de los cambios neuroinflamatorios y la plasticidad neuronal central, que se considera la base para el dolor crónico posquirúrgico. También la lesión nerviosa puede ser un factor importante en el desarrollo del dolor posoperatorio crónico. El dolor postoperatorio no controlado sigue siendo un problema de salud generalizado sin resolver. (1,2,3)

EPIDEMIOLOGÍA.

En EE.UU. 80% de los pacientes que se somete a cirugía reportan dolor en el postoperatorio, de estos 88% reportan dolor de intensidad moderada, severa o extrema. (3) El dolor postoperatorio persistente afecta entre el 10-60% de los pacientes sometidos a cirugías comunes. Y se ha reportado que el riesgo de desarrollarlo varía de 5% después de una cirugía menor hasta 50% para el dolor del miembro fantasma o el síndrome de dolor postmastectomía. (1,3) El dolor neuropático posterior a toracotomía afecta aproximadamente al 80% de los pacientes a los 3 meses, al 75% a los 6 meses y al 60% a los 12 meses después de la cirugía. (4) Dolor persistente después de la cirugía de cáncer de mama se desarrolla en 15 a 25% de las pacientes, de estas pacientes aproximadamente el 50% tienen dolor neuropático. (5)

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PREDICTORES.

COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS.

El dolor postoperatorio pobremente controlado se asocia a morbilidad aumentada, deterioro funcional y de la calidad de vida, retraso en el tiempo de recuperación, uso de opioides por periodos prolongados, cronificación del dolor y mayores costos médicos. El costo de tratar el dolor crónico postoperatorio se ha estimado en hasta $ 1 millón por paciente en toda la vida. (3)

PREVENCIÓN Y MANEJO.

La reducción de la frecuencia y la intensidad del dolor perioperatorio y la minimización de su impacto después de la cirugía, incluida su progresión al dolor persistente, puede requerir un enfoque multifacético. (3) Durante la visita preoperatoria, la identificación de pacientes que pueden ser propensos a desarrollar dolor durante o después de la cirugía puede permitir preparaciones físicas, emocionales y psicológicas para mitigar el estrés quirúrgico. (2,3) Otra estrategia fundamental requiere de medidas analgésicas o anestésicas perioperatorias multimodales más agresivas que disminuyan el dolor agudo, minimizando los estímulos nocivos que inducen la sensibilización central y periférica y así prevenir la progresión a dolor persistente. (3)

- ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.

Se han propuesto y estudiado múltiples estrategias locales o regionales para un mejor control del dolor post operatorio con el fin de minimizar los estímulos nocivos que inducen la sensibilización central y periférica, dentro de algunas estrategias de este tipo encontramos las que a continuación se describen.

Una revisión sistemática de Cochrane realizada en el 2018 concluye que existe evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar PPP después de tres a 18 meses después de la toracotomía y de tres a 12 meses después de la cesárea. Existe evidencia de baja calidad de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar PPP de tres a 12 meses después de la cirugía de cáncer de mama. Existe evidencia moderada de que la infusión intravenosa de anestésicos locales puede reducir el riesgo de desarrollar PPP de tres a seis meses después de la cirugía de cáncer de mama. (1)

Pasquale Sansone y colaboradores demostraron en 2016, que las puntuaciones del dolor en la escala de calificación numérica mejoraron significativamente (p <0.01) en los pacientes con dolor crónico neuropático post-toracotomía a quienes se les aplico parche medicado con lidocaína al 5% en comparación con los receptores de parche con placebo. (4)

Se ha demostrado que, en las pacientes con dolor neuropático en el seno, secundario a disfunción de los nervios pectorales post cirugía por cáncer de mama, el bloqueo de anestesia local de Pecs ha brindado alivio del dolor significativo (P = 0.02). Sugiriendo de este modo los autores de este estudio piloto que los nervios pectorales desempeñan un papel en el mantenimiento del dolor en el área de los senos. (5)

Un estudio realizado por Sang-Jin Shin y colaboradores en el 2016, mostro una reducción del 70.2% en el dolor PO persistente luego de la reparación de manguito rotador por vía artroscópica (P <.01), con una inyección de corticosteroides subacromial (40 mg triamcinolone y 4 mL de lidocaine al 2%) y esta técnica puede considerarse como una modalidad útil y segura. (6)

- ANALGESICOS NO OPIOIDES.

Se han evaluado varias clases de agentes farmacológicos no opioides que atacan el dolor a través de diferentes vías como medios para mejorar los resultados postoperatorios, aunque la investigación sigue siendo limitada. Se han realizado estudios con AINE, antagonistas de receptores NMDA como la ketamina, gabapentinoides, antidepresivos, entre otros. (3)

La pregabalina perioperatoria se asoció con mejores resultados funcionales 3 meses después de la cirugía en pacientes que se sometieron a cirugía de columna bajo anestesia general según Khurana y colaboradores en la revista Spine de 2014. (7)

Estudios con antidepresivos que inhiben de manera selectiva la recaptación de serotonina y noradrenalina como la venlafaxina, se ha evidenciado que reduce significativamente la incidencia y la intensidad del dolor 6 meses después de la cirugía de cáncer de mama en comparación con placebo y gabapentina. Así como la administración perioperatoria de duloxetina como parte de un régimen multimodal en mujeres sometidas a histerectomía abdominal, permitió que la recuperación postoperatoria mejorara significativamente. (8, 9)

- ANALGESICOS OPIOIDES.

Los opioides convencionales (ej. morfina, hidrocodona o fentanilo) continúan siendo considerados los "estándares de oro" del manejo del dolor postoperatorio, en gran parte porque son analgésicos muy eficaces que están disponibles en una amplia gama de formulaciones. No obstante, estos agentes tienen limitaciones bien reconocidas, como los son los efectos adversos o toxicidad indeseables. (3)

- OTROS.

Como sabemos la kinesiofobia es muy común en la mayoría de los pacientes postoperados y la psicoterapia es muy útil para combatirla ya que, si no la detectamos y tratamos de evitar esta conducta, se podría perpetuar o aumentar el riesgo de dolor crónico postoperatorio, así como una recuperación deficiente del paciente. En un ensayo aleatorizado se demostró que los pacientes a quienes se les realizan pruebas de detección de temor al movimiento (kinesiofobia) y en quienes se detecta la presencia de la misma para posteriormente aplicarles un programa de Cambio de Comportamiento a través de la Terapia Física - CBPT dirigido dan como resultado una mejora clínicamente significativa en el dolor, la discapacidad, la salud general y el rendimiento físico después de la cirugía de la columna vertebral para afecciones degenerativas. El programa tiene el potencial de ser un programa basado en la evidencia que los médicos pueden recomendar para los pacientes en riesgo de resultados postoperatorios deficientes. (10)

Bibliografía

  1. Weinstein EJ, et al. Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD007105. DOI: 10.1002/14651858.CD007105.pub3
  2. Tiippana E, et al. New approach for treatment of prolonged postoperative pain: APS Out-Patient Clinic. Scandinavian Journal of Pain 12 (2016) 19–24. http://dx.doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.02.008
  3. Tong J Gan. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298
  4. Sansone P, et al. Efficacy of the topical 5% lidocaine medicated plaster in the treatment of chronic post-thoracotomy neuropathic pain. Pain Manag 2016. 10.2217: 1758-1869.
  5. Wijayasinghe N, et al. Analgesic and Sensory Effects of the Pecs Local Anesthetic Block in Patients with Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Pilot Study. Pain Practice 2016 1530-7085:16.
  6. Shin S, et al. Efficacy of a Subacromial Corticosteroid Injection for Persistent Pain After Arthroscopic Rotator Cuff Repair. AJSM June 2016 Vol. XX, No. X, XXXX. doi:10.1177/0363546516648326
  7. Khurana G, et al. Postoperative pain and long-term functional outcome after administration of gabapentin and pregabalin in patients undergoing spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(6):E363–E368)
  8. Amr YM, Yousef AA. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain. 2010;26(5):381–385)
  9. Castro-Alves LJ, et al. Perioperative duloxetine to improve postoperative recovery after abdominal hysterectomy: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2016;122(1):98–104.)
  10. Archer K, et al. Cognitive-behavioral based physical therapy for patients with chronic pain undergoing lumbar spine surgery: a randomized controlled trial. J Pain. 2016 January ; 17(1): 76–89. doi:10.1016/j.jpain.2015.09.013.

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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