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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor inducido por isquemia.

La isquemia crítica de una extremidad se define como el dolor que se produce en reposo o la pérdida inminente de la extremidad causada por un grave compromiso del flujo sanguíneo a la extremidad afectada.

En esta condición sucede que el flujo sanguíneo no es adecuado para suministrar el oxígeno vital requerido por la extremidad, la isquemia crítica de la extremidad, ocurre después de una falta crónica de irrigación sanguínea, desencadenando una cascada de eventos patológicos que conducen al dolor en reposo o lesiones tróficas de las piernas, o ambos, por lo anterior esta condición se considera la "etapa final" de la enfermedad arterial periférica.

El Consenso Inter-Sociedad para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica define la isquemia crítica una extremidad como:

Epidemiología.

La isquemia crítica de extremidades inferiores se desarrollará en 500–1000 pacientes anualmente en una población occidental de 1 millón de personas, se asocia con cirugía, hospitalización y muerte, los pacientes que la padecen tienen tasas de eventos cardiovasculares altas, la mortalidad por todas las causas es aproximadamente del 58%, con una tasa de supervivencia de 2 años del 55%.

Fisiopatología del dolor isquémico.

La causa más común es la aterosclerosis, le siguen otras como vasculitis, enfermedad tromboembólica, enfermedad embólica arterial, trombosis in situ, enfermedad adventicia quística, tromboangitis obliterante o traumatismo.

La fisiopatología de la isquemia crítica de extremidades inferiores es compleja, se han descrito tres mecanismos principales:

El dolor isquémico crónico tiene un componente neuropático significativo ya que se ha propuesto que esto sea secundario a una axonopatía distal que afecta a las fibras nerviosas de todos los tamaños.

El dolor inducido por isquemia se caracteriza principalmente por el dolor de la extremidad involucrada al reposo, por lo general, peor en la noche cuando la extremidad ya no está en una posición dependiente.

Es importante recalcar que esta condición genera impacto negativo en múltiples dimensiones de la calidad de vida del paciente.

Los objetivos terapéuticos deben incluir:

Se han propuesto numerosos fármacos para aliviar el dolor isquémico de una extremidad, pero ninguno ha tenido éxito en totalidad.

El tratamiento del dolor por isquemia arterial perife´rica puede abordarse por diversos me´todos analge´sicos, ya sea siste´mico a trave´s de diferentes vías, también existe la alternativa regional perife´rica y neuroaxial.; sin embargo en la mayoría de la atención de los pacientes, la analgesia se encuentra en un contexto paliativo, idealmente, el control del dolor se logra mediante la reperfusión de la extremidad isquémica y cuando esto no es posible o falla debido al estado del paciente o de la enfermedad, el manejo del dolor es un desafío.

Ketamina.

Varios artículos han investigado su efectividad en diversos síndromes de dolor, predominantemente con componentes neuropáticos; sin embargo, el perfil de efectos secundarios sigue siendo el factor limitante en su uso. El beneficio general de la ketamina para tratar el dolor secundario a isquemia es, aún, cuestionable.

Lidocaina.

La lidocaína, un anestésico regional de tipo amida y un fármaco antiarrítmico sistémico, se ha propuesto recientemente como un candidato para aliviar el dolor neuropático, se ha demostrado que la lidocaína tiene un efecto inhibidor sobre el dolor isquémico, produciendo un estado analgésico sostenido en el dolor isquémico inducido por la técnica de torniquete en individuos sanos.

Comparado con los opioides, puede generar un estado analgésico más rápido y eficiente, sin necesidad de repetir los narcóticos con frecuencia, comparada con los opiodes puede generar un estado analgésico más rápido y eficiente, la solución de lidocaína (2 mg / kg) se administró lentamente por vía intravenosa durante 5 minutos, esto en los estudios en donde se encontró evidencia

Gabapentina.

La gabapentina es un agente neuropático ampliamente utilizado en los servicios de medicina paliativa y para el dolor. En un estudio observacional prospectivo de pacientes con dolor inducido por isquemia no candidatos a revascularización, la gabapentina redujo significativamente las puntuaciones de dolor, mejoró el sueño y, en algunos, redujo los requisitos de opioides sin efectos secundarios documentados.

La gabapentina está autorizada para el tratamiento del dolor neuropático periférico y central en adultos en dosis de hasta 3,6 g diarios, se cree que actúa uniéndose a los canales de calcio, modulando la afluencia de calcio que resulta en efectos analgésicos, antiepilépticos y sedantes.

Tapentadol.

La acción analgésica del tapentadol se ha estudiado en varios modelos animales de dolor neuropático que demostraron que tiene una actividad marcada y específica, más completa que la acción de los opioides tradicionales, como la morfina, también se encontró que el tapentadol es más eficaz que la gabapentina en el dolor neuropático causado por la compresión o por la lesión de un nervio periférico, polineuropatía diabética, quimioterapia.

Una información totalmente nueva surgió en un estudio reciente de pacientes con polineuropatía diabética, en el que la liberación prolongada de tapentadol (PR) (dosis media de 433 mg / día) fue capaz de aumentar la modulación del dolor descendente después de 4 semanas de tratamiento, por lo anterior podemos deducir que en pacientes con dolor crónico debido a neuropatía diabética, el efecto analgésico del tapentadol es el resultado de la activación de la inhibición noradrenérgica descendente.

Se ha demostrado mantenimiento de esta mejoría en aquellos pacientes que recibían tapentadol PR en una dosis diaria promedio de 370–420 mg, para dolor inducido por isquemia en pacientes diabéticos con dolor debido a la enfermedad de la arteriopatía periférica.

Estimulación de la médula espinal.

La Revisión Cochrane más reciente (2013) analizó la evidencia e informó que existía alguna evidencia de que la SCS tuvo un efecto benéfico en el alivio del dolor en comparación con el tratamiento conservador óptimo pero no superior además de que es un procedimiento costoso e invasivo.

Simpatectomia lumbar.

El papel específico de la simpatectomía lumbar aún no está claro y en la revisión de la videncia no se ha encontrado beneficio sobre el tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico del dolor secundario a isquemia crítica de extremidades inferiores no reconstruible es todo un reto, secundario a la compleja fisiopatología de esta entidad, se llega a la conclusión de que optimizar el control del dolor neuropático es una de las principales acciones a realizar.

No se pueden hacer recomendaciones de agentes farmacológicos después de la revisión de la literatura pero se pueden seguir varios enfoques novedosos para controlar el dolor, como lo mencionado anteriormente, ejemplo el uso de lidocaína por vía intravenosa para el alivio a corto plazo del dolor.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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