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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor facial idiopático persistente - Reto diagnóstico que cambia vidas.

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una entidad frecuente con impacto no solo en atención primaria sino en el hospitalario con elevadas tasas de morbimortalidad en la población general. La pirámide poblacional se ha invertido y los métodos diagnósticos y terapéuticos han permitido que enfermedades crónicas como la ICC tengan mayor supervivencia en cuanto a la entidad propiamente dicha (1). Sin embargo, la morbimortalidad sigue siendo significativa por le edad avanzada de los pacientes y las comorbilidades asociadas (2).

El dolor facial idiopático persistente (DFIP), antes conocido como dolor facial atípico en una entidad con impacto negativo importante en la calidad de vida, con incidencia baja reportada, aunque probablemente influenciada por ser subdiagnosticada. En la población general el dolor facial se presenta en el 26% en algún momento de la vida (1). El 10% de la población adulta presenta dolor orofacial y en la tercera edad puede ser tan frecuente como el 50%. Sin embargo dentro de las causas de dolor orofacial el DFIP tienen una incidencia de 1 en 100.000 habitantes (0.001%) (2).

El comité de clasificación de la cefalea de la International Headache Society en su tercera edición en 2013 define el DFIP como dolor facial y/u oral persistente, que se presenta en distintas formas pero recurre a diario durante más de dos horas en un período superior a tres meses, en ausencia de déficits neurológicos clínicos (3). En esta clasificación el DFIP pertenece al grupo de neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y otras cefaleas.

La etiología y la fisiopatología no se conocen, se ha propuesto la presencia de hiperactividad neuronal central secundaria al daño de la neurona aferente primaria. Las pruebas sensoriales y las imágenes funcionales del cerebro han evidenciado y demostrado anomalías sensoriales específicas en DFIP (4). También se ha encontrado hipofunción de las vías dopaminérgicas en los ganglios basales que pueden contribuir en el desarrollo de esta entidad (5). La literatura reciente sugiere que el DFIP característicamente es similar al dolor de neuralgia del trigémino y que estos dos trastornos podrían estar simplemente en diferentes puntos de un mismo continuo.

Como muchos dolores idiopáticos, los síntomas más comúnmente asociados son depresión y ansiedad. Puede coexistir el diagnostico de depresión y/o ansiedad o ser consecuencia del dolor. Por lo que se debe indagar siempre de manera dirigida si existen síntomas o signos de estas entidades (6).

Tanto la historia clínica como el examen físico no son dirigidos a establecer DFIP, este diagnostico se logra por exclusión por lo que deben ser descartadas múltiples causas antes de llegar a este dictamen. Dentro de la historia clínica es importante indagar todos los datos relacionados a dolor como son el tiempo de evolución, intensidad, características, localización y factores tanto desencadenantes como atenuantes del dolor, además de indagar sobre el impacto en el bienestar y la calidad de vida, ya que el dolor puede ser tan severo que puede llevar aislamiento social, deserción laboral y cambios en el rol y la dinámica familiar.

Al examen físico se debe observar cuidadosamente la piel, descartar lesiones, hinchazón, cambios de coloración, asimetría facial; además, hacer una exploración neurológica integral que incluya evaluación de pares craneales. Se deben buscar probables puntos gatillo, tumoraciones, valoración de glándulas salivales y presencia o ausencia de ganglios linfáticos palpables. Es de gran importancia una cuidadosa evaluación de la cavidad bucal donde se pueden detectar diversas causas de dolor facial (1).

Después de una valoración exhaustiva y excluir otros posibles diagnósticos se puede dictaminar DFIP por medio de los siguientes criterios diagnósticos (3):

  1. Dolor facial y/u oral que cumple los criterios B y C.
  2. Recurrencia diaria durante más de dos horas en un período de más de tres meses.
  3. El dolor presenta las dos características siguientes:
    1. Localización pobremente definida y que no se corresponde con la distribución de un nervio periférico.
    2. Calidad sorda, lancinante o persistente.
  4. La exploración clínica neurológica es normal.
  5. Se ha excluido una causa dental con los estudios complementarios pertinentes.
  6. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

El tratamiento tiene como piedra angular la psicoeducación del paciente, ya que es frecuente que estos pacientes consulten de manera recurrente a servicios de urgencias o valoraciones con especialistas con realización de exámenes que se reportan normales y muchas veces llegan incluso a manejos quirúrgicos innecesarios que solo empeoran la sintomatología. Por lo que se generan fácilmente expectativas que terminan por producir/aumentar ansiedad/depresión. Además de producir temor, ya que pueden pensar que padecen enfermedades infecciosas, patologías graves o terminales.

La psicoeducación por lo tanto debe ir dirigida a explicar que es una entidad crónica en la que no se conoce la causa y no produce alteraciones en el examen físico o estudios de extensión, con esto se busca mejorar la relación medico - paciente con lazos de confianza que impidan que el paciente siga siendo objetos de exámenes o procedimientos innecesarios que solo lo lastimen. Es necesario un tratamiento multidisciplinario (7) que incluya algólogo, psicólogo, psiquiatra, terapeuta físico y ocupacional, entre otros.

En cuanto al tratamiento farmacológico se considera de elección en pacientes que no tenga contraindicación el manejo con amitriptilina a dosis de 25 a 100mg al día (1). La IASP recomienda dosis de 50 a 100mg día y este es considerado el tratamiento de primera línea. Como segunda línea se mencionan los inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina) (8).

En la literatura se pueden encontrar reportes de uso de anestésicos locales, inhibidores de la recaptura de serotonina, gabapentinoides entre muchas otras alternativas que no han mostrado un beneficio claro en el tratamiento de DFIP.

El tratamiento no farmacológico no debe tomarse como alternativa secundaria siempre debe iniciarse de manera prioritaria, la terapia cognitivo conductual es la mejor descrita en estos casos. El psicoanálisis también es mencionado como manejo terapéutico, sin embargo sus resultados se evidencian a largo plazo (9).

Bibliografía

  1. Weiss AL, Ehrhardt KP, Tolba R. Atypical facial pain: A comprehensive, evidence-based review. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(2):8.
  2. Manzoni GC, Torelli P: Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias. Neurol Sci 2005; 26: 2 Suppl s65–s67.
  3. Headache Classification Committee of the International Headache S The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version) Cephalalgia. 2013;33:629–808. doi: 10.1177/0333102413485658.
  4. Lang E, Kaltenhäuser M, Seidler S, Mattenklodt P, Neundörfer B. Persistent idiopathic facial pain exists independent of somatosensory input from the painful region: findings from quantitative sensory functions and somatotopy of the primary somatosensory cortex. Pain. 2005;118(1):80–91.
  5. Hagelberg N, Forssell H, Aalto S, et al. Altered dopamine D2 receptor binding in atypical facial pain. Pain. 2003;106(1):43–8.
  6. Taiminen T, Kuusalo L, Lehtinen L, et al. Psychiatric (axis I) and personality (axis II) disorders in patients with burning mouth syndrome or atypical facial pain. Scandinavian Journal of Pain. 2011;2(4):155–60.
  7. Zakrzewska JM. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. J Headache Pain. 2013;14(1):37. -2377-14-37.
  8. Forssell H, Tasmuth T, Tenovuo O, Hampf G, Kalso E. Venlafaxine in the treatment of atypical facial pain: a randomized controlled trial. J Orofac Pain. 2004;18(2):131–7.
  9. Abrahamsen R, Baad-Hansen L, Sven sson P. Hypnosis in the management of persistent idiopathic orofacial pain—clinical and psychosocial findings. Pain. 2008;136(1–2):44–52.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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