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Revisión Bibliográfica: ¿Se debe Tratar a un Paciente en Contra de su Voluntad?

En los Estados Unidos se estima que aproximadamente 1-3% de los pacientes solicitan su alta voluntaria rechazando tratamiento médico. Esto equivale a 500,000 pacientes en este país que rehúsan el tratamiento medico ofrecido en instituciones hospitalarias. El alta sin indicación médica es la situación en la que el paciente decide retirarse del centro hospitalario previo a recibir recomendaciones terapéuticas, o a quien no se le han completado estudios diagnósticos. (1,2) El número de pacientes que se retiran de los hospitales sin recibir una orden de alta ha ido aumentando en los últimos años, la mayoría de estos pacientes son de bajos recursos, sin apoyo social, sin seguro o que no cuentan con un cuidador primario sin mencionar que poseen mayor número de comorbilidades. (1)

Esto es importante ya que muchos de los pacientes que se retiran del hospital tienen desenlaces desfavorables comparado con aquellos que si completan su estancia hospitalaria. Pacientes que solicitan su alta voluntaria temprana tienen tasas de readmisión mas altas que los que si completan tratamiento. Estos pacientes también tienen mayor uso de servicios de salud y visitas mas frecuentes a urgencias en la mayoría de los casos con el mismo problema por el que consultaron la primera vez. (1)

El paso inicial para para determinar si un paciente es apto para rehusar tratamiento médico es evaluar su capacidad para tomar decisiones. Se ha determinado que aproximadamente 26% de los pacientes hospitalizado excluyendo aquellos con enfermedades psiquiátricas no poseen capacidad para la toma de decisiones. Con esto conservamos la autonomía del paciente, esta se puede definir como el derecho de una persona para la auto determinación, la autnonomia es uno de los cuatro principios de la ética médica. (3)

Los pacientes que tienen esta capacidad integra están en su derecho legal para poder tomar decisiones, proporcionando su aprobación para la realización de cualquier tratamiento o intervención. Los pacientes que no tienen la capacidad para toma de decisiones conservada son incapaces de tomar este tipo de decisiones. La capacidad esta formada de 4 elementos los cuales son: entendimiento, apreciación, razón y expresión. (2,3) Es importante mencionar que esta capacidad es dinámica, y que ciertos individuos pueden tener causas reversibles que modifiquen la incapacidad de toma de decisiones en un tiempo determinado. En estos casos en el que el paciente es incapaz de tomar decisiones se puede obtener los consentimientos de un representante, pero es importante conocer las leyes del lugar que uno se encuentra ya que pueden ser representantes asignados o que sigan una jerarquía establecida. (2) Es en esta situación los médicos buscan un familiar que tenga conocimiento acerca de las preferencias del paciente, para la toma de decisiones médicas. Estos familiares pueden sufrir estrés tanto emocional y psicológico, en especial cuando el pronóstico del paciente es pobre. Es aquí cuando el medico puede asumir la responsabilidad en la toma de decisiones, a esta práctica se le suele llamar paternalismo protectivo. (4)

En un estudio realizado por Bayloor se intentó determinar la opinión de los familiares con respecto a las decisiones paternalistas en cuanto al tratamiento médico. Se encontró que las opiniones de médicos como de no médicos difería dependiendo del pronóstico y el nivel de estrés percibido por el familiar. Dentro del gremio médico se considera aceptable retirar alguna terapéutica cuando el pronóstico es pobre, y estos no toman en cuenta el estrés percibido por el familiar al tomar las decisiones. En cuanto al personal no médico no se encuentran satisfechos cuando el medico retira alguna medida terapéutica con un nivel de estrés por parte de la familia como bajo. Otros factores que afectan que los familiares no médicos del paciente no acepten estas decisiones son médicos de sexo femenino, así como médicos jóvenes. En este estudio se pudo determinar que la aceptación del paternalismo depende drásticamente de las diferencias en cuanto al pronóstico del paciente, así como del estado de estrés manejado por los familiares. (4)

Los pacientes con enfermedades mentales son un claro ejemplo de pacientes que no cuentan con una capacidad integra para la toma de decisiones. La demencia es un síndrome progresivo que en la actualidad se encuentra en aumento y que en este tiempo es una enfermedad incurable. La en Enfermedad de Alzheimer es un padecimiento que se caracteriza por afección severa de la memoria, incontinencia tanto urinaria como fecal, perdida del balance y coordinación, así como inmovilidad. Esta enfermedad es crónica, progresiva e incurable por lo tanto puede considerarse como una enfermedad terminal. Los familiares de los pacientes que padecían esta enfermedad tienen poco entendimiento acerca de la evolución de la misma, y una adecuada educación contribuye a favorecer el tratamiento de confort en estos pacientes. Los familiares de pacientes con demencia poseen ciertos factores modificables que son asociados a una pobre comunicaciones con los profesionales de la salud acerca de pronóstico de la enfermedad. Tener estas conversaciones en etapas tempranas ayuda a disminuir la carga en cuanto la toma de decisiones. Algunos factores asociados a que los pacientes acepten medidas invasivas son, traqueostomía previa, menos de dos años del diagnóstico de demencia, edad del paciente menor a 50 años. (5)

Se ha demostrado que para los pacientes es de gran importancia la comunicación que se tiene con sus familiares en cuanto a las opciones terapéuticas. Esto se puede ver reflejado en un estudio donde el 89% de los pacientes en tratamiento oncológico mostraba preferencia al discutir conjunto con sus familiares y el oncólogo el tratamiento a seguir, que el 49.9% de los pacientes con cáncer pulmonar y colorectal reportaron que incorporarían a sus familiares en la toma de decisiones. Se ha observado también que el involucro de la familia en el tratamiento proporciona efectos benéficos reduciendo así el estrés del paciente y aumentando la calidad de vida del mismo. (6,7)

Cuando un médico se enfrenta a un paciente que rehúsan tratamiento médico que si es capaz de tomar decisiones el medico debe investigar la motivación que lo lleva a realizar esta decisión. Es importante identificar si existe algún aliado que pueda ayudar en el cambio de decisión del paciente para retirarse del tratamiento. Cuando el paciente continúa determinado por dejar el tratamiento médico, es responsabilidad del tratante cambiar a una estrategia donde se le pueda dar máximo beneficio al paciente disminuyendo síntomas y signos lo más posible. Algunos médicos pueden rehusar proporcionar este tipo de tratamiento, con la premisa de no se pueden comprometer a proporcionar tratamiento subóptimo. Este ultimo abordaje no solo es inefectivo si no peligroso para el paciente, ya que este se marcha sin cuidados y disminuyen las probabilidades que el paciente regrese. (1)

Cuando se da el alta del paciente es necesario documentar lo que se ha hecho tanto medicamente como para que el paciente no decida irse sin completar su tratamiento. Muchas instituciones cuentan con formas establecidas para documentar el rechazo a tratamiento médico. No existe evidencia que estos documentos mejores la atención del paciente ni que proporcionen protección médico legal. Es importante llenar estos documentos ya que pueden servir de evidencia que se hicieron intentos para que el paciente aceptara el tratamiento médico, es importante en listar el motivo por el que rehúsa tratamiento, así como enlistar nombres de testigos. (1,2)

Bibliografía

  1. Clark, M. A., Abbott, J. T., & Adyanthaya, T. (2014). Ethics Seminars: A Best-practice Approach to Navigating the Against-Medical-Advice Discharge. Academic Emergency Medicine, 21(9), 1050-1057.
  2. Marco, C. A., Brenner, J. M., Kraus, C. K., McGrath, N. A., Derse, A. R., & ACEP Ethics Committee. (2017). Refusal of emergency medical treatment: case studies and ethical foundations. Annals of emergency medicine, 70(5), 696-703.
  3. Sugano, K., Okuyama, T., Iida, S., Komatsu, H., Ishida, T., Kusumoto, S., ... & Takahashi, K. (2015). Medical decision-making incapacity among newly diagnosed older patients with hematological malignancy receiving first line chemotherapy: a cross-sectional study of patients and physicians. PloS one, 10(8), e0136163.
  4. Bailoor, K., Valley, T., Perumalswami, C., Shuman, A. G., DeVries, R., & Zahuranec, D. B. (2018). How acceptable is paternalism? A survey-based study of clinician and nonclinician opinions on paternalistic decision making. AJOB empirical bioethics, 1-8.
  5. Peixoto, R. I., da Silveira, V. M., Zimmermann, R. D., & Gomes, A. D. M. (2018). End-of-life care of elderly patients with dementia: A cross-sectional study of family carer decision-making. Archives of gerontology and geriatrics, 75, 83-90.
  6. Laryionava, K., Pfeil, T. A., Dietrich, M., Reiter-Theil, S., Hiddemann, W., & Winkler, E. C. (2018). The second patient? Family members of cancer patients and their role in end-of-life decision making. BMC palliative care, 17(1), 29.
  7. Hobbs, G. S., Landrum, M. B., Arora, N. K., Ganz, P. A., Van Ryn, M., Weeks, J. C., ... & Keating, N. L. (2015). The role of families in decisions regarding cancer treatments. Cancer, 121(7), 1079-1087.

Resumen a cargo de Edgar R. Berganza M. (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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