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Revisión bibliográfica: Dolor crónico post-operatorio.

De acuerdo a la IASP, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor por sus siglas en inglés, el dolor crónico post-cirugía (DCPC) se define como aquel que se presenta después de un procedimiento quirúrgico con una duración de al menos 2 meses, excluyendo alguna otra etiología.

La importancia de este padecimiento se ve reflejada en los datos estadísticos, en donde la incidencia puede ser hasta del 50 % en una cirugía convencional a 6 meses y de un 8.1% a 6 años. En la siguiente tabla se despliegan las principales cirugías involucradas en el desarrollo de DCPC y el porcentaje correspondiente de pacientes que desarrolló este padecimiento, mostrando una incidencia de más del 50%.



Entre las teorías más destacadas sobre los mecanismos de acción por los cuales se desarrolla una DCPC se encuentran:
- Daño al nervio durante la cirugía. Corresponde a uno de los componentes con más peso en procedimientos como mastectomías, hernioplastías y toracotomías, en los cuales se presenta hasta en un 50%, sin embargo sólo un 30% desarrollará dolor crónico.
- Por lo anterior, se suman otras hipótesis cómo la sensibilización periférica. Los mediadores inflamatorios alteran los canales iónicos, principalmente de Na+2, disminuyendo el umbral al cual se desencadena un potencial de acción, dando como resultado la necesidad de un estímulo de menor intensidad para causar dolor. Al igual, se habla de una sensibilización de origen central en donde se produce una amplificación de la señal debido a un aumento de los receptores de membrana, así como una disminución de las sustancias de los sistemas de modulación en las astas dorsales, conocida como plasticidad sináptica.

Comprendiendo los mecanismos etiológicos involucrados se han logrado identificar factores de riesgo para desarrollar DCPC, éstos se pueden clasificar en quirúrgicos, psicosociales y propios del paciente. En cuanto a los quirúrgicos se incluyen: cirugías que superen las 3 horas de duración, procedimientos con mayor riesgo de lesiones nerviosas (localizadas en tórax, mama o extremidades), así como las reintervenciones, en conjunto riesgos que elevan la incidencia de DCPC. En relación a los psicosociales se ha logrado identificar una asociación de síntomas como ansiedad, personalidad catastrófica y depresión con una mayor apreciación del dolor crónico. Y por último, entre los factores de riesgos no modificables o propios del paciente, se observa una prevalencia elevada en pacientes de género femenino, con dolor preoperatorio e incluso factores genéticos como polimorfismos en el gen codificador del transportador de serotonina (5-HTTLPR).

Se han propuesto diferentes modelos terapéuticos y preventivos específicos en los diferentes niveles, tanto preoperatorio, intraoperatorio como postoperatorio. Siendo los objetivos principales la modificación de factores de riesgo, bloqueo del dolor preoperatorio, disminución de los mediadores de inflamación y un buen manejo del dolor postquirúrgico en la fase aguda.

Dentro de la literatura se reportan diferentes estudios en donde se utiliza Gabapentina, 400 mg cada 6 horas, previa a la cirugía, logrando una disminución en la incidencia de dolor axilar y braquial de hasta un 30% en pacientes sometidas a mastectomía. 1

De igual manera se ha estudiado la aplicación de analgesia preventiva con un régimen multimodal, combinación de inhibidor selectivo de la Cox-2, anestésico local y paracetamol, inclusive 5 días previos al procedimiento quirúrgico, en donde se registró una reducción del 60% de DCPC comparado con placebo. 1

Por otro lado se hace mención al uso de diferentes técnicas analgésicas, en las cuales se utilizan, tanto agentes farmacológicos como paracetamol, AINEs y Cox-2 selectivos, como infiltraciones de la herida con anestésicos locales y uso de analgesia epidural, éstas realizadas de acuerdo al tipo de cirugía.

A pesar de los diferentes técnicas y estudios, aún no se cuenta con la suficiente evidencia para protocolizar la analgesia multimodal para cada cirugía, ya que el dolor tiene componentes biológicos, psicosociales y personales, lo que hace necesario individualizar el tratamiento de acuerdo a los antecedentes y factores predisponentes de cada paciente, sin olvidar los objetivos principales a nivel terapéutico.

Es entonces que el DCPC se convierte en un reto diagnóstico y terapéutico porque el tratamiento es proporcionado por el cirujano o médico de primer contacto y solamente un 25% de los pacientes llegan a clínicas especializadas. Es por esto que el conocimiento de este padecimiento, no sólo de los objetivos terapéuticos, sino también de los factores de riesgo, debe ser impartido a un nivel multidisciplinario el cual incluya a todo el equipo de salud.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Geraldine Huerta Beltrán (Medicina, ITESM).

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