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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor relacionado a espasticidad.

INTRODUCCIÓN.

La espasticidad es un desorden del control sensoriomotor resultante de una lesión de la neurona motora superior, que se presenta como activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos. Es un síntoma muy común en múltiples desordenes neurológicos, como lo son la esclerosis múltiple, el infarto cerebral y el síndrome de neurona motora superior, entre muchas otras causas. (1)

EPIDEMIOLOGÍA.

La prevalencia de dolor asociado con la espasticidad es en general muy alta, se ha estimado la siguiente prevalencia en las siguientes entidades médicas: (2)

  1. 19-74% en pacientes con accidente cerebrovascular
  2. 60-70% en pacientes con lesión medular
  3. 50-63% en pacientes con esclerosis múltiple

FISIOPATOLOGÍA.

El tono aumentado inicialmente es el resultado del impulso neuronal excesivo de las neuronas motoras espinales, y más tarde se debe en parte a cambios viscoelásticos en músculos y articulaciones inmovilizadas. En la espasticidad, las neuronas motoras responden al estiramiento a un umbral inferior al normal, con altas descargas. Esto es el resultado de un cambio en el equilibrio entre las entradas inhibidoras y excitadoras de las neuronas motoras espinales a favor de la excitación. 1

La espasticidad se produce por cambios en las siguientes vías y niveles:

CLÍNICA.

El impacto de la espasticidad varía desde ser un signo neurológico sutil hasta espasticidad severa que causa dolor y contracturas que interfieren con la movilidad y el cuidado personal. Debe diferenciarse de otras causas de aumento del tono como rigidez, catatonia o contracturas. El puntaje de Ashworth modificado es la medida clínica más frecuentemente utilizada. Es una buena herramienta clínica, especialmente para mediciones repetidas por el mismo evaluador. No requiere ningún instrumento y se puede hacer fácilmente en diferentes entornos clínicos. (1)

MANEJO.

El objetivo del tratamiento es reducir el impacto de la espasticidad y prevenir complicaciones secundarias. Las metas de tratamiento a establecer deben ser significativas para el paciente y fáciles de entender. (1)

El manejo de la espasticidad involucra: la identificación y eliminación de los desencadenantes (infecciones del tracto urinario y constipación), neurofisioterapia (movimientos pasivos, ejercicios de fortalecimiento o ciclismo), medicamentos y tratamientos alternativos (resección quirúrgica selectiva de raíces dorsales de la medula espinal). (1)

Dentro de los medicamentos anti espásticas más comúnmente utilizados:

El uso de toxina botulínica tipo A, previene la liberación de acetilcolina y bloquea la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular, esto debilita el músculo temporalmente hasta que la toxina se degrada y la unión neuromuscular se recupera; también se cree que tiene un efecto sobre el dolor a través de la interferencia con otros neurotransmisores excitadores como la sustancia P y el glutamato. Este método terapéutico ha demostrado una calidad de evidencia moderada con efecto significativo (p<0.0001) para manejo de la espasticidad en miembros superiores e inferiores en pacientes adultos; pero para manejo de dolor relacionado a espasticidad tiene una calidad de evidencia baja sin efecto significativo, según un metaanálisis realizado por Baker y Pereira. (3)

En un estudio realizado por Wissel y colaboradores con onabotulinumtoxinA en pacientes con dolor relacionado a espasticidad post infarto cerebral, se observó una reducción clínica significativa en el dolor comparado con placebo (p<0.05). (4)

Pregabalina y gabapentina se han utilizado como adyuvantes para el tratamiento de dolor relacionado a espasticidad. Gabapentina se puede iniciar con dosis de 300mg al día y titular hasta 3600mg al día; en el caso de pregabalina se han observado buenos resultados con dosis desde 150mg al día hasta 600mg/día. (1)

El uso de cannabinoides se ha descrito para pacientes con espasticidad resistente al tratamiento e incluso los nabiximols están autorizados por el Reino Unido para pacientes con espasticidad por esclerosis múltiple. El uso de tetrahidrocannabinol: cannabidiol (THC:CBD) spray oromucoso (nabiximols) en pacientes con espasticidad relacionada a esclerosis múltiple ha demostrado alivio sintomático tanto de la espasticidad como de los síntomas relacionados a esta (espasmos, fatiga, dolor, calidad de sueño y disfunción vesical) según un estudio realizado por Vermersch y Trojano. (1,5)

El fenol inyectado directamente en los nervios periféricos causa la destrucción del tejido nervioso por coagulación de proteínas. Esta neurólisis química se ha usado durante mucho tiempo para tratar la espasticidad. Lam y colaboradores demostraron que la neurólisis de obturadores con fenol acuoso al 5% guiado por ultrasonido o estimulados eléctrico es seguro y efectivo para reducir la espasticidad del aductor de cadera. (1, 6)

Rizotomía dorsal selectiva: este procedimiento implica una sección quirúrgica de las raíces nerviosas dorsal de la médula espinal lumbosacra. Esto reduce la entrada sensorial en las piscinas de la neurona motora espinal, reduciendo su excitabilidad. (1)

Bibliografía

  1. Kheder A, Sivaraman K. Spasticity: pathophysiology, evaluation and management. Practical Neurology 2012;12:289–298. doi:10.1136/practneurol-2011-000155
  2. Paolucci S, et al. Assessing and treating pain associated with stroke, multiple sclerosis, cerebral palsy, spinal cord injury and spasticity. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med 2016
  3. Baker J, Pereira G. The efficacy of Botulinum Toxin A for spasticity and pain in adults: a systematic review and meta-analysis using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach. Clinical Rehabilitation 2013 27(12) 1084–1096. DOI: 10.1177/0269215513491274
  4. Wissel J, et al. OnabotulinumtoxinA Improves Pain in Patients with Post-Stroke Spasticity:Findings from a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Pain and Symptom Management (2016), doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.01.007
  5. Vermersch P, Trojano M. Tetrahydrocannabinol:Cannabidiol Oromucosal Spray for Multiple Sclerosis-Related Resistant Spasticity in Daily Practice. Eur Neurol 2016;76:216–226 DOI: 10.1159/000449413
  6. Lam K, et al. Ultrasound and Electrical Stimulator-Guided Obturator Nerve Block With Phenol in the Treatment of Hip Adductor Spasticity in Long-Term Care Patients: A Randomized, Triple Blind, Placebo Controlled Study. JAMDA 2014 XXX:1-9

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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