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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Neuropatías tóxicas.

Las neuropatías tóxicas son relativamente infrecuentes, ocurren entre el 2 al 4% (1), con menos frecuencia que las de origen metabólico, hereditario. Están causadas por los siguientes factores: (1,2,3,4)

1. Agentes farmacéuticos, considerados los mas frecuentes (TABLA 1),
2. Agentes biológicos incluidos de animales, plantas o bacteriológicos (TABLA 2),
3. Agentes por exposición ocupacional en el trabajo o medioambientales que sueles cursar con síntomas insidiosos de leve dolor, debilidad, anormalidades electrofisiológicas subclínicas que pueden anunciar progresión de la enfermedad si la exposición continua a las mismas dosis. La atribución a determinados agentes de este origen en base a extensivos análisis pueden fallar y concluir la causa específica de la neuropatía es difícil.







Muchos químicos son conocidos por causar neuropatías en animales de laboratorio, algunos de ellos asociados en estudios clínicos epidemiológicos lo cual confirman la habilidad de lesionar el sistema nervioso periférico en humanos. Otros agentes solo se los ha identificado en estudios epidemiológicos retrospectivos y otros únicamente en reporte de casos. (2)

FISIOPATOLOGIA: Esta centrada en la degeneración de los axones periféricos distales tanto sensitivos como motores pudiendo afectar también a nivel central e incluso, si continua la exposición puede llegar a comprometer toda la célula nerviosa.(2) Si cesa la exposición puede haber una regeneración desde proximal hacia distal a lo largo de las células de Schwann.

1. AGENTES FARMACEUTICOS:
- Los antiretrovirales inhiben la gama DNA polimerasa, la cual es importante para la replicación DNA mitocondrial en las neuronas provocando fallas energéticas en el axón. Los síntomas inician aparecen entre las 6 a 8 semanas tras la toma del medicamento.
- Isoniacida incrementa la eliminación renal la vitamina B6, consecuentemente hay inhibición de las enzimas dependientes de esta vitamina. Los síntomas aparecen entre los 4 a 6 meses. Etambutol inhibe la síntesis de proteínas en la mitocondria conduciendo a un fallo energético y degeneración nerviosa.
- Metronidazol provoca neuropatía sensorial de fibras pequeñas y grandes si la dosis total supera los 30g.
- Las estatinas están relacionadas con miopatías en el 10% de casos (5) y es controversial como origen de neuropatías ya que los mismos triglicéridos están vinculados a neuropatías (1). Su inicio se manifiesta entre 1 a 7 años de la toma del fármaco.
- Amiodorona causa neuropatía motora en el 6% de pacientes que usan de forma crónicamente.
- Hidralaxina provoca neuropatía que mejora con la suplementación de vitamina B6.
- Talidomina causa predominantemente neuropatía sensorial axonal de fibras cortas y largas y en el 30 a 40% de casos puede afectar las fibras motoras. Suele ser severa en 1/4 a 1/3 de los pacientes.
- Colchicina causa polineuropatía pansensorial y severa miopatía vacuolar.
- Fenitoina causa leve neuropatía que cede al suspender el fármaco.
- Piridoxina, tanto el déficit como la toxicidad aguda por dosis superiores a 50 mg/d o consumo crónico provoca neuropatía.

2. AGENTES OCUPACIONALES, BIOLÓGICOS Y MEDIOAMBIENTALES.
- El plomo causa neuropatía axonal motora multifocal por disrupción de la fosforilación oxidativa mitocondrial en adultos, dado por contacto ocupacional con soldaduras, exposición crónica a agua de tuberías de plomo, pinturas y balas.
- Arsénico produce neuropatía axonal sensorial y motora.
- Talio produce disfunción mitocondrial y falla energética.
- Mercurio causa neuropatía axonal motora y sensorial posiblemente relacionada con incremento de la excitación neuronal glutamato
- Ciguatera es una toxina que incrementa la unión de los canales de sodio operados por voltaje incrementando la excitabilidad de la membrana.
- Tetradotoxina bloque los canales de sodio.
- Organofosforados causa neuropatía reversible entre el 7 a 10 día posterior a la exposición y mielopatía permanente.
- Etilenglicol causa severa polineuropatía axonal iniciada entre el 5 a 20 días luego de su exposición.
- Alcohol causa polineuropatia en 25 a 66% de casos de alcoholismo crónico, inicialmente es axonal sensorial con posterior afectación motora y autonómica mediada por el metabolito acetaldehído, a lo cual se suma la neuropatía por déficit nutricional de tiamina y B6.
- Oxido nitroso produce una mieloneuropatía por afección de fibras nerviosas sensoriales, similar al producido por déficit de vitamina B12 ya que se produce un cambio en la estructura monovalente a trivalente resultando en un déficit funcional identificado por elevación de homocisteina y ácido metilmalónico.

3. DEFICIT VITAMINICO Y MINERAL.
- Déficit de vitamina B12 asociada a malabsorción, uso crónico de metformina produce neuropatía subaguda.

CLINICA GENERAL DE LAS NEUROPATIAS TOXICAS

Generalmente son axonopatías que clínica y electrofisiológicamente se parecen al de tipo metabólicas, por deficiencia nutricional o enfermedades sistémicas. El seguimiento de los algoritmos diagnósticos recomienda la descripción detallada de la historia ocupacional y medioambiental con estimación de la duración, dosis y nivel de protección.

Se debe considerar que la prexistencia de neuropatía causada por diabetes, abuso de alcohol, procesos para neoplásicos y de otros orígenes pueden contribuir al empeoramiento de la neuropatía tóxica.

Se puede establecer la etiología neurotóxica cuando presenta los siguientes criterios (1,2):
a) Presencia de neurotóxica confirmada por análisis químico clínico y medioambiental,
b) La intensidad y el inicio temporal de los síntomas reflejan el nivel y la duración de la exposición,
c) Estabilidad o mejoramiento del síntoma seguido a la cesación de la exposición,
d) Relación dosis respuesta,
e) Proximidad entre la exposición y los síntomas,
f) Reproducción de la patología en modelos animales,
g) Estudios epidemiológicos de casos reportes,
h) Excluir otras causas.

LABORATORIO: Los test toxicológicos generalmente no son útiles porque no están disponibles y porque la sustancia no es detectable debido al retraso entre la examinación y la exposición.

TRATAMIENTO: Para la neuropatía periférica se han ensayado distintos tratamientos con desigual resultado. En general se precisa el uso de antidepresivos y anticonepilepticos como gabapentina o pregabalina.

Bibliografía

  • Hadi Manji. Toxic neuropathy Current Opinion in Neurology 2011, 24:484?490
  • Jonathan S Rutchik. Toxic Neuropathy. Sep 26, 2011
  • Brett Morrison, Vinay Chaudhry. Medication, Toxic, and Vitamin-Related. Neuropathies Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):139?160
  • Usha Kant Misra, Jayantee Kalita. Toxic neuropathies. Neurology India | Nov-Dec 2009 | Vol 57 | Issue 6
  • Hani A. Kushlaf. Emerging Toxic Neuropathies and Myopathies. Neurol Clin 29 (2011) 679?687
  • ArunV. Krishnan, Cindy S.-Y. Lin, Susanna B. Park. Assessment of nerve excitability in toxic and metabolic neuropathies. Journal of the Peripheral Nervous System 13:7?26 (2008)
  • Alan R. Berger, Herbert H. Schaumburg, Edwin S. Lowe. Human Toxic Neuropathy Due To Industrial Agents
  • Ellen M. Lavoie Smith, Jeffrey A. Cohen, Marjorie A. Pett. The Validity of Neuropathy and Neuropathic Pain Measures in Patients With Cancer Receiving Taxanes and Platinums. Oncology Nursing Forum ? Vol. 38, No. 2, March 2011

Resumen a cargo de Maritza Hinojosa (Algología, INCMNSZ).

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