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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cefalea en racimos.

La cefalea tipo cluster pertenecen a un grupo de cefaleas idiopáticas que comparten ciertas características, usualmente son ataques severos acompañados por síntomas autonómicos. Debido a la alta frecuencia de los episodios esta cefalea tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, y los episodios más severos puede llegar al suicidio. (1)

El inicio de la cefalea puede ocurrir a cualquier edad en la población en general, se han reportado casos desde los 2 años hasta los 83 años, siendo la edad típica de inicio alrededor de los 30 años. Se ha observado que los hombres son más propensos a padecer esta enfermedad que las mujeres con una relación de 3:1, en las últimas décadas se ha podido observar que esta tasa ha disminuido pudiendo observar a mas mujeres padeciendo este tipo de cefalea. Se pudo determinar en un estudio que aproximadamente 85% de los pacientes que padecen cefalea cluster eran fumadores, sin embargo la relación con la nicotina no se pudo establecer, ya que el cese del tabaquismo no afectaba el curso de la cefalea. (2)

De acuerdo a la International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) esta se define como episodios de cefalea de 15-10 minutos, unilateral y con una ubicación por encima de la órbita, acompañada de edema palpebral o de la región anterior del cabeza acompañado de sudoración, enrojecimiento facial, miosis y/pstosis y sensación de agitación. La frecuencia de los episodios oscila entre 1-8 episodios por día. La mayoría de los pacientes presentan cefalea por episodios en la que ocurren en serie de eventos que pueden durar desde semanas hasta meses, seguidos de remisión que puede durar meses o incluso años. Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan 1 episodio durante toda su vida, y si este episodio no remite durante 12 meses, este se clasifica como cefalea cluster crónica. (2)

Múltiples estructuras son responsables de la generación de la cefalea cluster, sin embargo, no se tiene claro como estas estructuras interactúan entre si para generala. Para que los episodios se lleven a cabo debe de existir interacción de tres estructuras como lo son el sistema tregeminocascular, nervios parasimpáticos y el hipotálamo. (2,3)

En cuanto al tratamiento este se basa en datos empíricos mas que en la comprensión de los mecanismos biológicos en cada enfermedad, el uso de placebo en este tipo de cefalea es de 30% similar al observado en el tratamiento por migraña. Podemos separar al tratamiento en el que se basa en prevención de los episodios subsecuentes y en el tratamiento designado para aliviar los ataques. (3)

Dentro de los tratamientos para los episodios agudos podemos utilizar oxígeno al 100%, aunque tiene evidencia limitada este se considera seguro y efectivo aliviando la cefalea. Esto se puede ver en un estudio donde se evaluó 76 pacientes tratados con oxigeno al 100% comparado con placebo, encontrando que el 78% de los pacientes mejoro con el uso de oxígeno. El uso de oxigeno puede ser efectivo en algunos pacientes incluso disminuyendo el dolor en pacientes con intensidades máximas, en los pacientes que no es efectivo repetir esta técnica o el uso frecuente por periodos cortos es desaconsejado ya que los episodios pueden incrementarse con el sobreuso. Este debe ser administrado en una máscara de no reihnalación a un flujo de por lo menos 12 L/min con el paciente senado, con una duración de 15 min, flujos de hasta 15 L/min pueden ser efectivos. (4)

El uso de Sumatriptan, un agonista de los receptores 5-HT1B/D es considerado como el estándar de oro para aliviar los eventos de cefalea, a una dosis de 6 mg. En raras ocasiones es necesario en la administración de dosis repetidas. Dolor de pecho parestesias distales son efectos adversos asociados comúnmente con el uso de sumatriptan, la forma más efectiva es la vía inyectable, sin embargo existen formulaciones nasales y orales. Cuando se utiliza la presentación de spray intranasal este debe de ser administrado de forma contralateral al dolor, el alivio del dolor con esta presentación es mas lenta que con la presentación inyectable. Se aconseja que se administre no mas de 1 dosis de sumatriptan al día por la vía subcutánea en 24 horas, y no mas de 3 dosis por la via intranasal en 24 horas. (3,4)

El tratamiento de prevención esta orientado a reducir el número de ataques recurrentes, una vez se ha alcanzado un periodo sin ataques se inician estos medicamentos de forma lenta. El verapamilo se considera de primera línea en el tratamiento de prevención para episodios crónicos. Este medicamento se inicia desde los 240 mg diarios La frecuencia puede verse reducida de un 50-80% a una dosis de 360 mg. Dosis mayores de hasta 960 mg son aconsejadas y es la dosis a la que se ha observado un mayor efecto profiláctico. Al utilizar dosis altas de verapamilo se pueden precipitar efectos cardiacos importantes como lo son bloqueos atriventriculares, prolongaciones del intervalo PR y bradicardia, es por ello por lo que se aconseja obtener un ECG con cada aumento de dosis a partir de los 480 mg. Efectos gastrointestinales como constipación, edema distal de miembros, hipotensión, nausea, fatiga son comunes al utilizar este medicamento. (3,4)

El litio es otro medicamento utilizado ampliamente en cefalea cluster, este posee una ventana terapéutica pequeña es por ello que se aconseja utilizarlo cuando otras terapias farmacológicas han sido inefectivas o se encuentran contraindicadas. El litio se inicia usualmente a 300 mg dos o tres veces al día, con incrementos cada 5 días dependiendo los niveles plasmáticos detectados, y estos no deben exceder los 1.2 mEq/L. Los efectos adversos mas comunes son tremor postural en manos, nausea, disconfort abdominal, agitación insomnio, sed y visión borrosa. (4)

Cuando las técnicas farmacológicas fallan se puede considerar las técnicas invasivas o seminvasivas. Uno de los objetivos en neuroestimulación como en bloqueo o neurolisis es el ganglio esfenopalatino. Esta estructura también es llamada ganglio pterigopalatino, ganglio nasal o ganglio de Meckel. Este ganglio es el único al que se puede tener acceso sin necesidad de abordaje quirúrgico, a través de la mucosa nasal. Este ganglio es el inicio de nervios palatinos, nervios nasopalatinos, y ramas nasales, así como de las ramas faríngeas del nervio maxilar. La sintomatología autonómica mencionada anteriormente puede ser explicada por este ganglio. (4,5)

En la cefalea cluster fibras parasimpáticas post gangliónicas que se derivan de este ganglio inervan los vasos sanguíneos meníngeos y cerebrales esto a su vez produce la liberación de neuropéptidos que ocasionan vasodilatación o activación de fibras nociceptivas en las meníngeas, lo que es percibido como dolor referido en la cabeza. Se ha observado que estos impulsos también pueden desencadenar actividad parasimpática mediada por el núcleo esfenopalatino. El bloqueo de ganglio esfenofalatino posee evidencia moderada para el tratamiento de cefalea cluster, y actualmente tiene recomendación tipo B para esta patología. El efecto adverso es común observado es el sabor desagradable de la lidocaína, el uso de esteroides podría aumentar el tiempo de alivio sin embargo la evidencia es débil, con una recomendación C. Para el uso de radiofrecuencia en el tratamiento cefalea cluster es recomendación B, no se cuenta con un estudio aleatorizado para comprobar la eficacia de este tratamiento. En cuanto a la neuroestimulación para el tratamiento de cefalea cluster se cuenta con recomendación B, de acuerdo con un estudio realizado donde se evaluaron 566 pacientes con cefalea, obtuvieron 67.1% quienes recibieron estimulación comparado con 7.4% quienes no. (5)

Bibliografía

  1. May, Arne; Swanson, Jerry W.; Dashe, John F.(2018) Cluster headache: Treatment and prognosis. UptoDate Retrieved August 11, 2018 from, www.uptodate.com
  2. Hoffmann, J., & May, A. (2017). Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. The Lancet Neurology.
  3. Leone, M., Giustiniani, A., & Cecchini, A. P. (2017). Cluster headache: present and future therapy. Neurological Sciences, 38(1), 45-50.
  4. Ho, K. W. D., Przkora, R., & Kumar, S. (2017). Sphenopalatine ganglion: block, radiofrequency ablation and neurostimulation-a systematic review. The journal of headache and pain, 18(1), 118.
  5. Láinez, M. J., & Marti, A. S. (2016). Sphenopalatine ganglion stimulation in cluster headache and other types of headache. Cephalalgia, 36(12), 1149-1155.

Resumen a cargo de Edgar R. Berganza M. (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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