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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Fenotipos de dolor.

Un fenotipo puede ser definido como una colección de rasgos observables que pueden identificar y caracterizar a un subgrupo en una población definida. Estos subgrupos pueden comportarse de manera singular en el aparecimiento del dolor crónico.(1) El dolor musculoesquelético como fibromialgia, dolor muscular generalizado crónico y dolor lumbar se reportan como un dolor mayor del esperado en base a los hallazgos que se encuentran en el examen físico. Para entender esto se ha estudiado que existe una la variabilidad interindividual que explica que es mas importante la variabilidad fenotípica ( que podría tener relación con genotipo) entre los individuos que la variabilidad entre los síndromes dolorosos, quienes carecen de marcadores biológico limitando así los esfuerzos para cualquier tratamiento efectivo.(2)

Las entidades mas comunes de dolor crónico musculo esquelético presentan la siguiente epidemiología: Dolor lumbar 8-44%, dolor crónico generalizado 11-13%, fibromialgia 2-8%, Disfunción de la articulación temporo-mandibular 12%. (3) Es importante comprender de manera integral todos los factores que pueden participar en los diferentes fenotipos tales como: Factores demográficos, biopsicosociales, ambientales y genéticos que permitan comprender esta condición de dolor crónico. Estos endofenotipos están muy relacionados a algunos genotipos implicados en vías biológicas noradrenérgica y serotoninérgicas que modulan el dolor.

De igual importancia los factores PSICOLÓGICOS tales como somatización, ansiedad, depresión, estrés y catastrofización se han asociado con una alta prevalencia de dolor musculoesquelético crónico. La depresión, ansiedad y el distrés social son los predictores más potentes en la transición del dolor agudo a crónico por lo que se hace de mucha importancia evaluar la salud mental y la funcionalidad social. Los dominios generales a evaluar: síntomas psicológicos globales , afectividad negativa, distrés emocional, eventos de la vida percibidos como estrés, alteraciones cognitivas relacionadas al dolor, adaptación al dolor.

En todos los casos se han descrito CONDICIONES ASOCIADAS al aumento del dolor lo que puede ser una falla en los sistemas de inhibición del SNC y sistema nervioso periférico en el momento de codificar el dolor. Se ha documentado relación con tabaquismo y traumatismos para influencia de vías biológicas; de igual manera se ha observado una relación al Índice de Masa Corporal elevado con dolor crónico probablemente por estrés mecánico y por mayor fuentes proinflamatorias.

FENOTIPOS PARA OSTEOARTRITIS.

La osteartritis de Rodilla es una entidad reconocida desde hace muchos años como una causa de dolor importante, cuyo diagnóstico no siempre se realiza con imágenes. Se ha descrito que puede estar influenciado por factores psicológicos como miedo, depresión, ansiedad y probablemente cambios en la sensibilización central; lo que podría explicar la discrepancia entre los síntomas y los hallazgos radiológicos lo cuales, en ciertos pacientes, no son suficientes para explicar lo complejo de la sintomatología . Es en estos pacientes que se ha observado mejoría significativa con Terapia Cognitivo Conductual para el tratamiento optimizando así los resultados de la terapia convencional. (1)

En años recientes se ha incrementado la evidencia de un involucramiento de mediadores inflamatorios locales explicando la patogénesis de la enfermedad, reportando que el síndrome metabólico es un punto clave en un subgrupo de pacientes .La sobre expresión de citocinas inflamatorias esta presente (IL-1B, IL-8, COX -2), estos pacientes podrían presentar una progresión radiográfica más rápida comparado con la de otro paciente sin expresión de citocinas.(4) Otros fenotipos están relacionados a biomarcadores específicos en la alteración metabólica de hueso y cartílago .

DOLOR NEUROPÁTICO.

El tratamiento del dolor neuropático es retador obteniéndose un beneficio de hasta 50 % con el tratamiento de primera línea sin embargo, el otro 50 % de los pacientes no mejoran con la terapia establecida lo cual podría estar explicado pro la heterogeneidad de las poblaciones que se han estudiado o que realmente el medicamento tenga beneficio solo en ciertos subgrupos de pacientes.

Para evaluar estos patrones se utilizan los síntomas del dolor, signos sensoriales y Test Cuantitativo Sensorial (QST)con lo que se pretende delimitar ciertos mecanismos. Se ha descrito que pacientes con fenotipo de nociceptores irritables ( sensibilización anormal de nociceptores cutáneos desmielinizados )han reportado mejor control de dolor con bloqueadores de los canales de sodio (oxcarbazepina)sin embargo, el comportamiento de un subgrupo hacia ciertos analgésico son inciertos.

En un estudio retrospectivo realizado por Holbech y colaboradores evaluaron cómo mecanismo de acción de 8 fármacos podía influir en las vías de dolor ( entre ellos hierba de San Juan, escitalopram, ácido valproico, levetiracetam, oxcarbazepina, venlafaxina y pregabalina) donde no se observó ningún efecto fenotípico específico que logre una mejor respuesta de alguna droga en particular . A pesar de los resultados evidenciaron la respuesta de ciertos fármaco y un grupo fenotípico de dolor, como ejemplo el que mejor respondió a Imipramina era el fenotipo con una ganancia sensorial ( hiperpatía); para la hierba de san Juan mejor respuesta en fenotipo de actividad ectópica, la venlafaxina respondió mejor en el grupo de fibras delgadas normales, la pregabalina respondió mejor fenotipo de fibras gruesas normales y en el grupo de ganancia sensorial y el escitalopram para fenotipo de perdida sensorial.(5)

Bibliografía

  1. Andrew J. Kittelson, Jennifer E. Stevens-Lapsley and Sarah J. Schmiege. (2016). Determination of Pain Phenotypes in Knee Osteoarthritis: A Latent Class Analysis using Data from the Osteoarthritis Initiative Study. Arthritis Care Res (Hoboken), 68, 612-620
  2. Robert R. Edwardsa, Robert H. Dworkinb, Dennis C. Turkc et al . (2016). Patient phenotyping in clinical trials of chronic pain treatments: IMMPACT recommendations. Pain, 157, 1851–1871
  3. Luda Diatchenko, Roger B. Fillingim, Shad B. Smith et al . (2013). The phenotypic and genetic signatures of common musculoskeletal pain conditions. Nat Rev Rheumatol. , 9(6), 340–350
  4. A. Dell’Isola, R. Allan, S. L. Smith, S. S. P. Marreiros and M. Steultjens. (2016). Identification of clinical phenotypes in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature . BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 425.
  5. Jakob V. Holbecha, Flemming W. Bachb, Nanna B. Finnerupc et al. (2016). Pain phenotype as a predictor for drug response in painful polyneuropathy—a retrospective analysis of data from controlled clinical trials . Pain, 157, 1305-1313.

Resumen a cargo de Claudia Navarrete (Algología Intervencionista, INCMNSZ).


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