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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Delirium en Cuidados Paliativos.

El delirium es un síndrome multifactorial complejo que causa una disfunción cerebral orgánica de forma global. Se ha reportado una incidencia en los pacientes hospitalizados de un hospital general en alrededor del 18 – 35% y de incluso llegar hasta un 50% en la unidad de cuidados intensivos. Siendo en un entorno paliativo una incidencia de alrededor de 13 – 42% al ingreso a dichas unidades y al final de la vida (semanas a horas antes de la defunción) de 88%.(2)

La edad avanzada y demencia son predisponentes comunes para el desarrollo de delirium, con una incidencia del 56% en pacientes con demencia. La presencia de delirium tiene múltiples aspectos negativos, como una alta asociación con mayor mortalidad y morbilidad, se asocia con una mayor incidencia de caídas, prolonga la estancia hospitalaria y aumento en los costos de atención médica.(1)

El delirium dificulta la comunicación del paciente, causando un gran desafío en la avaluación de los síntomas para el cuidado paliativo.(1) Se ha reportado que entre los pacientes con cáncer terminal con una supervivencia menor a 1 semana, el 73% mostraron somnolencia, esto resultando en un aumento en el retardo psicomotor, el cual es un punto que da una mayor puntación en las escalas para detectar delirium. (3) En general el delirium empeora y se vuelve irreversible y resistente al tratamiento conforme el paciente se aproxima a la muerte. (1)

Estudios han demostrado que la tasa de delirium reversible en las unidades de cuidados paliativos fue de solo un 26 – 49% y que el más común de los motivos para sedación paliativa en pacientes con cáncer terminal fue por manejo de delirium. (5)

Por lo cual presenta una gran importancia el manejo oportuno y adecuado del delirium, esto ha provocado que se busquen nuevos esquemas para mejorar el manejo de esta entidad, en el tratamiento farmacológico, los antipsicóticos se usan comúnmente, entre ellos el haloperidol intravenoso, un antipsicótico con baja afinidad por el receptor H1 de histamina, está recomendado en la mayoría de las guías como tratamiento de primera línea para todos los tipos de delirium.(4)

Otros antipsicóticos estudiados para el manejo de delirium son, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clorpromazina. Los antipsicóticos que han demostrado un mejor control de los síntomas de delirium son haloperidol (oral e intravenoso), olanzapina, risperidona y en el curso del año ha salido estudios con clorpromazina. (2)

En un estudio realizado en Japón, recomiendan el uso de quetiapina y respiradona para el delirium hiperactivo. (4)

En la mayoría de los estudios demuestran una buena respuesta con incluso una disminución en el tiempo de duración del delirium.(1) Sin embargo se debe también tomar en cuenta que algunos estudios recientes sugieren que los antipsicóticos se asocian a un aumento de los síntomas de delirium y una reducción de la supervivencia en los pacientes que cursan con delirium de severidad moderada a grave.(1)

Es por esto que en revisiones sistemáticas como en Cochrane, mencionan que no existe suficiente evidencia para la recomendación de los antipsicóticos como tratamiento. (1) En las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) solo mencionan al haloperidol y olanzapina como posible tratamiento e incluso mencionan que de usarlo, tratar de que sea a corto plazo. (2)

Aunque existen guías para el manejo de delirium, son pocas las dirigidas a pacientes paliativos, donde la presencia de delirium es un signo de mal pronóstico, el manejo de agitación refractaria secundaria a delirium en este grupo de pacientes puede requerir el uso de sedación paliativa, esto facilitando una muerte más pacífica y disminuyendo el distrés de la familia. (1)

La sedación paliativa o sedación en fase terminal, ha sido definida como la administración intencional de medicamentos sedantes en dosis y combinaciones necesarias para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar de forma adecuada uno o más síntomas refractarios, como el delirium. (1)

El uso apropiado de la sedación paliativa en estos pacientes es una intervención ética y legalmente aceptada la cual no acorta la vida. Todos los acuerdos con el paciente y familiares para el uso de esta medida deben de estar documentadas. (1)

Pacientes, miembros familiares e incluso el equipo médico, puede que requieran apoyo emocional y dar información en caso de alguna preocupación sobre la sedación paliativa dirigida. (1) Por lo cual la importancia de que el manejo de estos pacientes sea multidisciplinario.

Incluso el delirium hipoactivo puede cursar con alteraciones perceptuales, desorientación, angustia, sentirse amenazados, algunos estudios realizados reportan hasta un 70% de distrés en familiares al observar en sus pacientes síntomas de delirium y se identificó como una necesidad el apoyar a los familiares con información del delirium, estrategias no farmacológicas y sobre todo como responder a un paciente que cursa con delirium. Las intervenciones psicoeducativas han demostrado ser beneficiosas. (1)

Conclusiones.

El delirium ya era un síndrome con una clínica y manejo complejo, el cual se torna incluso más complejo cuando se habla de pacientes paliativos. Distintas estrategias son necesarias para distintos tipos de delirium y distintos tipos de pacientes paliativos, como en los que apenas pasan a cuidados paliativos a diferencia de los que se encuentran en fases más avanzadas.

En los cuidados paliativos el manejo del delirium va más enfocado a controlar los síntomas y buscar disminuir el distrés que presenta tanto el paciente como su medio (familiares y equipo médico), se requiere más estudios para tener guías enfocadas a mejorar la calidad de vida restante, por el momento los antipsicóticos son una herramienta útil.

Bibliografía

  1. G J Iacobucci, O Visnjevac, L Pourafkari, N D Nader. Ketamine: An Update on Cellular and Subcellular Mechanisms with Implications for Clinical Practice. Pain Physician: February 2017: 20:E285-E301.
  2. M A Peltoniemi, N M Hagelberg, K T Olkkola, T I Saari. Ketamine: A Review of Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in Anesthesia and Pain Therapy. Clin Pharmacokinet. 2016 Sep;55(9):1059-77.
  3. G Mion, T Villevieille. Ketamine Pharmacology: An Update (Pharmacodynamics and Molecular Aspects, Recent Findings). CNS Neuroscience & Therapeutics (2013) 1–11.
  4. P Zanos, R Moaddel, P J Morris, L M. Riggs, J N. Highl, P Georgiou, et al. Ketamine and Ketamine metabolite Pharmacology: Insights into Therapeutic Mechanisms. Pharmacol Rev 70:621–660, July 2018.
  5. D E Potter, M Choudhury. Ketamine: repurposing and redefining a multifaceted drug. Drug Discovery Today Volume 19, Number 12 December 2014.
  6. Bell, Eccleston, Kalso. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6.

Resumen a cargo de Jorge Josué Torres Rosete Pérez (Psiquiatría, INCMNSZ).


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