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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Medicina física y rehabilitación en cuidados paliativos.

Durante muchos años el concepto de cuidados paliativos era usado principalmente para describir el hecho de ofrecer comodidad en el paciente cuyo tratamiento ya no era eficaz, sobre todo en la fase final de la vida, afortunadamente, en fechas recientes, estos cuidados han ganado mayor atención e importancia convirtiéndose en un campo especializado de tratamiento, los cuales, a la vez, ofrecen opciones complementarias a los pacientes, promoviendo su participación activa en la toma de decisiones sobre las atenciones que reciben, buscando principalmente cubrir todas las necesidades del paciente, ya sean físicas, emocionales, espirituales y sociales.

Una de las opciones es justamente la medicina física y de rehabilitación, que, de forma similar a los cuidados paliativos, usan un enfoque interdisciplinario con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Su principal objetivo es ayudar a los pacientes a obtener la mayor independencia posible, a través de la optimización de su movilidad funcional, autocuidado, autoeficacia y cognición. Cabe hacer notar, que estas intervenciones ayudan también a reducir la carga tanto de la familia como del cuidador del paciente.

A pesar de las ventajas que ofrece la medicina física y de rehabilitación en estos pacientes, un estudio mostró que un 65% de pacientes con cáncer tanto hospitalizados como externos (ambulatorios), que tenían indicación para recibir terapia física, solo un 12.8% de éstos pacientes la recibieron, al parecer esto es debido a que, tanto oncólogos como médicos paliativistas no cuentan con experiencia en programas de rehabilitación específicos para mejorar la carga de síntomas o no están cómodos trabajando con las necesidades funcionales de los pacientes en etapas más avanzadas del cáncer. Es bien sabido, que la función física es un determinante de peso tanto en la calidad de vida como en la supervivencia de los pacientes.

Algunas de las ventajas que se han demostrado en los programas de ejercicios para pacientes oncológicos son el aumento de la capacidad cardiovascular, mejora la función inmunológica, reduce síntomas como insomnio y fatiga, además promueve una sensación de bienestar y respeto por uno mismo.

Una revisión sistemática de Salakari y cols. en la cual evaluaron trece estudios clínicos aleatorizados (1169 pacientes), se centraron en los efectos del ejercicio físico en pacientes con cáncer avanzado, encontraron que la actividad física se asoció con una mejora significativa tanto en el bienestar general como en la calidad de vida y la rehabilitación presentó efectos positivos importantes en síntomas como fatiga, así como mejora del estado general y estado de ánimo. Debido a que los pacientes con cáncer avanzado experimentan una morbilidad física y psicológica significativa, es de vital importancia disminuir tanto la discapacidad como la angustia en estos pacientes. Los autores encontraron que la mayoría de estudios de rehabilitación en cuidados paliativos y de hospicio se basan principalmente en terapia física (masajes y entrenamiento físico), dichos programas mejoraron los síntomas relacionados con el cáncer, además permitieron a los pacientes adaptarse mejor a su vida cotidiana, por lo que, dichos ejercicios permiten mejorar movilidad, reducir fatiga y mejorar la calidad de sueño en pacientes con cáncer avanzado.

En otra revisión sistemática, Dittus y cols. analizaron un total de 26 estudios con el objetivo de identificar las características y los beneficios de las intervenciones de ejercicio para los pacientes con cáncer avanzado, denotando la evaluación de la aptitud aeróbica, la fuerza, función física, fatiga y calidad de vida, además analizaron la viabilidad de proporcionar intervenciones de ejercicios para esta población de pacientes, encontraron que las intervenciones de ejercicio ofrecieron mejoras en la capacidad aeróbica (14 de 19 estudios), en la fuerza (11 de 12 estudios) y componentes de función física (9 de 9 estudios), tanto la fatiga como la calidad de vida mejoraron en más de la mitad de todos los estudios evaluados. Concluyeron que las intervenciones de ejercicio pueden apoyar la independencia del paciente, prevenir complicaciones y ofrecer ayuda significativa a personas con cáncer avanzado para vivir bien el mayor tiempo posible.

Putt y cols. realizaron una revisión sistemática en la cual analizaron el papel de las intervenciones de fisioterapia en pacientes con enfermedades que amenazan su vida, analizaron 13 estudios cualitativos y cuasi-experimentales con el objetivo de contribuir a la investigación reciente que involucra fisioterapia y cuidados al final de la vida, evaluaron eficacia y el valor de la fisioterapia, así como la percepción tanto del paciente como de sus cuidadores. Encontraron que la fisioterapia ofrece mejoras en una variedad de aspectos sobre la función, así como de algunos síntomas, el beneficio descrito con más frecuencia después de la terapia física fue una disminución sustancial en los niveles de dolor musculoesquelético calificado por el propio paciente, así como mejoras en función y desempeño de actividades cotidianas y movilidad. Respecto a la percepción de la fisioterapia, tanto de los pacientes como de sus cuidadores, en términos generales los autores encontraron que existe una mayor satisfacción en la percepción de ambos, sobre todo en mejoría del estado de ánimo, confianza y bienestar después del tratamiento. Concluyen que estos hallazgos respaldan aún más el papel de los fisioterapeutas en la prestación de sus servicios para maximizar las experiencias de los pacientes en el entorno de cuidados paliativos.

Pyszora y cols. realizaron un ensayo clínico aleatorizado para evaluar el efecto de un programa de fisioterapia sobre fatiga relacionada con cáncer, incluyeron 60 pacientes los cuales fueron aleatorizados en dos grupos, un grupo (30 pacientes) recibió el programa de fisioterapia y un grupo control (30 pacientes) no realizó actividad física alguna. La fisioterapia se realizó en sesiones de 30 minutos, tres veces por semana durante 2 semanas, la terapia incluía ejercicios activos, relajación miofascial y técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Los resultados se midieron con BFI (Brief Fatigue Inventory), ESAS y puntajes de satisfacción. Los pacientes que recibieron la terapia física tuvieron una reducción significativa en los puntajes de BFI en términos de severidad de fatiga y su impacto en el funcionamiento diario, además mejoró el bienestar general de los pacientes y disminuyó intensidad de síntomas coexistentes como dolor, somnolencia, falta de apetito y depresión. Los autores concluyeron que la terapia física es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer.

Wilson y Briggs, en un reporte publicado en la revista Physical Therapy hablan acerca del papel de la terapia física en el uso y manejo de opioides en pacientes que reciben cuidados paliativos y de hospicio, presentan su punto de vista comenzando con la preocupación existente en Estados Unidos acerca de la epidemia de opioides y el incremento en la adicción y número de muertes de estadounidenses, razón por la cual se ha intentado implementar diferentes estrategias para regular el uso de estos medicamentos en pacientes con cáncer avanzado. Mencionan a la fisioterapia como una parte esencial en el manejo de dolor y como una alternativa que puede ayudar a reducir el uso de opioides en este grupo de pacientes. Concluyen que una barrera importante para el manejo del dolor libre de opioides es la falta de integración de fisioterapeutas en los equipos de cuidados paliativos y hospicio, además, resaltan que la terapia física juega un papel muy importante en la reducción del uso de opioides.

¿En qué momento debemos pensar derivar a nuestros pacientes?

Cuando considerar derivar a Fisioterapia o medicina de rehabilitación:

CONCLUSIONES.

En base a todo lo expuesto; queda más que demostrada la importancia y grandes beneficios que nos ofrece la fisioterapia y medicina de rehabilitación en los pacientes que reciben cuidados paliativos. Sin embargo, es indudable que, para que estos beneficios sean más fácilmente alcanzados, es de vital importancia conocer y tener siempre presente los “OBJETIVOS” del paciente, ya que finalmente, son estas metas personales, los motores que motivaran a nuestros pacientes a alcanzar sus objetivos. Los pacientes pueden recibir ambos tipos de servicios simultáneamente pudiéndose adaptar los objetivos específicos a lo largo del curso de la enfermedad. La integración apropiada de la rehabilitación y cuidados paliativos puede mejorar el enfoque en resultados centrados en el paciente, que incluya la función física, calidad de vida, función psicológica y satisfacción general.

Bibliografía

  1. Wittry S, Lam N, & McNalley T. (2017) The Value of Rehabilitation Medicine for Patients Receiving Palliative Care, American Journal of Hospice and Palliative Medicine, Vol 35, Issue 6, pp. 889 – 896. https://doi.org/10.1177/1049909117742896.
  2. Salakari M, Surakka T, Nurminen R & Pylkkänen L. (2015). Effects of rehabilitation among patients with advances cancer: a systematic review, Acta Oncologica, Vol 54:5, 618-628. DOI: 10.3109 / 0284186X.2014.996661
  3. Dittus, K. L., Gramling, R. E., & Ades, P. A. (2017). Exercise interventions for individuals with advanced cancer: a systematic review. Preventive medicine, 104, 124-132. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.07.015
  4. Putt, K., Faville, K. A., Lewis, D., McAllister, K., Pietro, M., & Radwan, A. (2017). Role of Physical Therapy Intervention in Patients With Life-Threatening Illnesses: A Systematic Review. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 34(2), 186-196.
  5. Pyszora, A., Budzynski, J., Wójcik, A., Prokop, A., & Krajnik, M. (2017). Physiotherapy programme reduces fatigue in patients with advanced cancer receiving palliative care: randomized controlled trial. Supportive Care in Cancer, 25(9), 2899–2908. http://doi.org/10.1007/s00520-017-3742-4
  6. Wilson, C. M., & Briggs, R. (2017). Physical Therapy's Role in Opioid Use and Management during Palliative and Hospice Care. Physical therapy, 98(2), 83-85.

Resumen a cargo de Edgard Alejandro Guerrero Tavares (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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