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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Diclofenaco en dolor musculo esquelético crónico.

Los AINES se han usado ampliamente en el manejo del dolor crónico inflamatorio y enfermedades articulares degenerativas en los últimos 30 años, su actividad antinflamatoria y analgésica se considera multifactorial ya que involucra mediadores inflamatorios y vías intracelulares, no explicados solo por la inhibición del Ciclooxigenasa (COX).

Mecanismos periféricos de Diclofenaco: inhibe la COX a nivel plasmático y en líquido sinovial con eficacia desde 3 a 1000 veces más que otros AINES, la COX tiene 2 isoformas:

COX1: Constitutiva y relativamente estable en casi todos los tejidos, tiene papel en la mediación de la función plaquetaria normal, regulación del flujo sanguíneo renal y citoproteccion de la mucosas gástrica por la Prostaglandina I2 denominada prostaciclina.

COX2: Su expresión se incrementa en la presencia de lesión tisular y la presencia de mediadores proinflamatorios, lo que lleva a el aumento de producción de prostaglandinas, tromboxano y leucotrienos, mediadores de dolor e inflamación.

El Diclofenaco es 4 veces mas selectivo por COX2 que otros AINES, a concentraciones terapéuticas inhibe la COX1 en un 70%, lo cual puede explicar su efecto balanceado con respecto a los eventos cardiovasculares adversos; a altas dosis se ha descrito que inhibe la fosfolipasa A2 extrapancreatica en un 90-93% con menor producción de eicosanoides.

Mecanismos Centrales de Diclofenaco: puede atenuar la hiperalgesia mediada por el receptor NMDA mediante el incremento de los niveles de acido quinurénico – antagonista NMDA a nivel espinal y en diencefalo.

Los receptores gamma activados por proliferadores de peroxisoma (PPAR? por siglas en ingles) se encuentran involucrados en procesos inflamatorios, en el metabolismo de los acidos grasos, en el control de la diferenciación de adipositos y macrófagos y parecen tener un papel en la supresión de la proliferación celular tumoral. El Diclofenaco tiene una afinidad 50 veces mayor por la PPAR? que otros AINES y actua en esta a nivel espinal con inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

Osteoartritis degenerativa (OAD): Es una causa mayor de dolor musculoesqueletico y la mayor causa de incapacidades laborales en los países industrializados occidentales, cause la perdida de días laborales y retiro laboral temprano.

El dolor asociado a osteoartritis es secundario a una compleja interacción entre daño tisular local, inflamación y el órgano somatosensorial central y periférico, el cual es inducido por mecanismos nociceptivos y neuropáticos.

En OAD los marcadores de inflamación están involucrados en la degradación de la matriz que caracteriza la degeneración cartilaginosa típica de OAD, las citoquinas inician una cascada de eventos que llevan a sensibilización periférica con incremento de la sensibilidad en la neurona nociceptiva aferente primaria y la hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas centrales.

Cuando ha ocurrido daño en el cartílago la liberación de bradiquininas y sustancia P disminuyen el umbral nociceptivo e incrementa la excitabilidad de la membrana neuronal lo que causa hiperalgesia y alodinia contribuyendo así al ciclo vicioso.

El rol de la sensibilización central en OAD se ha demostrado en ensayos clínicos con evidencia de la eficacia de Duloxetina y antidepresivos tricíclicos en el control del dolor, en este sentido el uso de diclofenaco vía oral se ha evidenciado más efectivo que diclofenaco tópico en el control del dolor incluso alcanzando iguales las concentraciones en el tejido afectado, debido a la poca biodisponibilidad del diclofenaco tópico, se concluye que esta diferencia se puede deber a un componente antinociceptivo no periférico del diclofenaco por vía oral.

Artritis Reumatoide (AR): es una enfermedad articular inflamatoria frecuente en cuyo principal problema es el dolor que puede ser más incapacitante que el daño estructural articular; El tratamiento intensivo temprano con medicamentos modificadores antirreumáticos y corticoesteroides juegan un papel esencial en el control del dolor.

LA inflamación estimula prostaglandinas, bradiquininas y citoquinas proinflamatorias que sensibilizan los nervios periféricos y contribuyen a generar y mantener el dolor. Diclofenaco a dosis de 150 mg/dia se ha evidenciado mas efectivo que celecoxib 200 mg/dia, naproxeno 1000 mg/dia o ibuprofeno 2400 mg/dia con menor riesgo de sangrado digestivo del tracto superior con un perfil de riesgo similar a Inhibidores de la COX2 (RR 1.8) y mayor con Ibuprofeno (RR 3.97) y Naproxeno (RR 4.22), el mejor perfil de los AINES con respecto a eventos cardiovasculares es el de naproxeno mientras diclofenaco (RR: 1.7), ibuprofeno (RR 2.22) y los Coxibs (RR 1.76) tienen un perfil similar.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Alexander Díaz (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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