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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor por espasticidad.

INTRODUCCIÓN.

Espasticidad se define como un “trastorno sensorial y motor que resulta de una lesión de una neurona motora superior, que se presenta como activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos” [2]. Se caracteriza por el aumento involuntario de los reflejos tónicos dependientes de velocidad (tono muscular).

Existen múltiples patologías del sistema nervioso central que pueden provocar la espasticidad, de las más frecuentes se encuentran: esclerosis múltiple, evento vascular cerebral, lesión medular, parálisis cerebral. Se han encontrado tres sitios principales de lesión para inducir dicha espasticidad, que son en tronco encefálico, corteza cerebral en áreas motoras primarias, secundarias y suplementarias así como en el tracto piramidal de la médula espinal [1,3].

La espasticidad produce una rotación interna y aducción del hombro junto con flexión en codo, la muñeca y los dedos, así como aducción y extensión de la rodilla, con pie equinovaro, lo que resulta en un control postural deficiente y dolor. Además del dolor por espasticidad, disminución de la movilidad, y contracturas; se pueden asociar otros síntomas correspondientes al síndrome de neurona motora superior que incluyen: clonus, distonía, espasmos musculares, hiperreflexia, pérdida de destreza, fatiga, debilidad, rigidez, fibrosis y atrofia [1] , los cuales pueden llevar a una limitación funcional progresiva (movilidad, transferencias de un lugar a otro, trastornos del sueño, independencia) y en general en los roles y actividades de la vida diaria, y por tanto impactan de manera importante en calidad de vida[2].

Evaluación de espasticidad.

Por lo anterior es importante evaluar cuidadosamente la espasticidad para diagnóstico y tratamiento temprano. Existen algunos factores predictivos identificados para desarrollar espasticidad a) alto grado de paresia inmediatamente después de un EVC, b) hipoestesia en extremidades, c) paresia más severa a la semana 16 después del evento comparada con la semana 1, d) Escala de Ashworth Modificada de =2 en al menos una articulación dentro de las 6 semanas posteriores al evento.

Es necesario identificar antes de iniciar tratamiento qué pacientes pueden favorecerse de acuerdo a sus necesidades, indicaciones y expectativas, ya que la eliminación de la espasticidad es difícil y no necesariamente deseable; pues mientras para algunos pacientes mejora la sintomatología, en otros puede empeorar la movilidad al reducir el tono muscular[1].

Manejo y abordaje de espasticidad.

En general para abordar el manejo de la espasticidad es apropiado comenzar con intervenciones más conservadores antes de las medidas más invasivas[3]. Éstas van desde medidas preventivas (prevención de úlceras, infecciones); intervenciones terapéuticas (fisioterapia, terapia ocupacional, crioterapia, hidroterapia) posicionamiento, uso de ortesis (férulas, sillas de ruedas, bastón, etc.); medidas farmacológicas, medicamentos neurolíticos inyectables; hasta intervenciones quirúrgicas[1].

Lanig y cols. proponen un algoritmo para manejo de espasticidad donde las opciones terapéuticas se deben determinar de acuerdo al tipo de espasticidad: predominantemente focal, multisegmentaria o generalizada. La espasticidad predominantemente focal o de un solo segmento la definen como aquella limitada a una extremidad o a un número limitado de grupos musculares (por ejemplo, aductores de la cadera, flexores del codo) [4]. Para espasticidad segmentaria pueden considerarse para el tratamiento fármacos orales, fármacos inyectables, las intervenciones físicas y quirúrgicas. En el caso de espasticidad generalizada las opciones de tratamiento incluyen fármacos orales y la administración intratecal de medicamentos, además de las intervenciones físicas. En espasticidad multi-segmentaria o generalizada pueden beneficiarse de una bomba de baclofeno intratecal[4].

Medidas farmacológicas.

Las guías de NICE recomiendan baclofeno como fármaco de primera línea para el tratamiento de la espasticidad en la esclerosis múltiple y en niños y adultos jóvenes. De segunda línea recomiendan tizanidina ó dantroleno[7].

Neurolisis con inyecciones de fenol. Su nivel de evidencia es limitado, sin embargo, en la mayoría de los estudios muestran un efecto positivo en la reducción de espasticidad, espasmos y dolor en una alta proporción de pacientes. Podrían considerarse como una alternativa a la toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad focal, pero se necesitan mayor evidencia para respaldar su uso[8].

Toxina botulínica, es el tratamiento farmacológico de elección para el tratamiento de la espasticidad focal que no responde a la terapia no farmacológica[1]. Los efectos observados y el perfil de seguridad apoyan su uso en pacientes con EM y espasticidad focal de las extremidades inferiores, sin embargo los efectos duran unos pocos meses y requieren inyecciones repetidas[8].

Medidas no farmacológicas.

La terapia física y la terapia ocupacional deben estar siempre presentes en un programa de rehabilitación para la espasticidad tanto focal como generalizada, y generalmente incluyen estiramiento, neurorehabilitación, posicionamiento estático, acupuntura, yeso, ejercicios de fortalecimiento, técnica de Bobath, plantillas ortopédicas, entre otras[1].

En los últimos años se han probado diversas intervenciones físicas, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación eléctrica neuromuscula, estimulación vibratoria (vibración de todo el cuerpo); biofeedback, estimulación magnética transcraneal repetitiva (TMS), ultrasonido terapéutico; acupuntura, ortesis[2]. Su principio terapéutico está basado en la reorganización y plasticidad neuronal mediante la aplicación de estímulos electromagnéticos, corrientes débiles o agentes neuroquímicos. En el caso de TENS la estimulación sensorial induciría la liberación de B-endorfinas que, a su vez, disminuiría la excitabilidad de la neurona motora y reduciría la hiperexcitabilidad segmentaria[1].

Hasta el momento no existe evidencia suficiente para afirmar que un enfoque específico sea más efectivo que otro para minimizar la espasticidad. Sin embargo en una revisión de Khan y cols. los métodos que han demostrado efectividad con evidencia moderada es la electroacupuntura en conjunto con terapia farmacológica convencional, reduciendo espasticidad y mejoría en función motora así como en actividades de la vida diaria en personas con accidente cerebrovascular previo. La estimulación eléctrica neuromuscular combinada con otras intervenciones para mejorar la espasticidad y rangos de movilidad de las articulaciones[2].

Se debe fomentar la investigación futura para analizar más a fondo el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la espasticidad y las nuevas investigaciones deben ir enfocadas a la evaluación de plasticidad neuronal como papel clave en la restauración y adaptación de la función, así como en la espasticidad[1].

Bibliografía

  1. Naro, A., Leo, A., Russo, M., Casella, C., Buda, A., & Crespantini, A. et al. (2017). Breakthroughs in the spasticity management: Are non-­-pharmacological treatments the future?. Journal Of Clinical Neuroscience, 39, 16-­-27. doi: 10.1016/j.jocn.2017.02.044
  2. Khan, F., Amatya, B., Bensmail, D., & Yelnik, A. (2017). Non-­-pharmacological interventions for spasticity in adults: An overview of systematic reviews. Annals Of Physical And Rehabilitation Medicine. doi: 10.1016/j.rehab.2017.10.001
  3. Lin, J., & Chay, W. (2018). Special Considerations in Assessing and Treating Spasticity in Spinal Cord Injury. Physical Medicine And Rehabilitation Clinics Of North America. doi: 10.1016/j.pmr.2018.03.001
  4. Lanig, I., New, P., Burns, A., Bilsky, G., Benito-­-Penalva, J., Bensmail, D., & Yochelson, M. (2018). Optimizing the Management of Spasticity in People With Spinal Cord Damage: A Clinical Care Pathway for Assessment and Treatment Decision Making From the Ability Network, an International Initiative. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation. doi: 10.1016/j.apmr.2018.01.017
  5. Lindsay, C., Kouzouna, A., Simcox, C., & Pandyan, A. (2016). Pharmacological interventions other than botulinum toxin for spasticity after stroke. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd010362.pub2
  6. Synnot, A., Chau, M., Pitt, V., O'Connor, D., Gruen, R., & Wasiak, J. et al. (2017). Interventions for managing skeletal muscle spasticity following traumatic brain injury. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd008929.pub2
  7. Nair, K., & Marsden, J. (2014). The management of spasticity in adults. BMJ, 349(aug05 2), g4737-­-g4737. doi: 10.1136/bmj.g4737
  8. Otero-­-Romero, S., Sastre-­-Garriga, J., Comi, G., Hartung, H., Soelberg Sřrensen, P., & Thompson, A. et al. (2016). Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: Systematic review and consensus paper. Multiple Sclerosis Journal, 22(11), 1386-­-1396. doi: 10.1177/1352458516643600

Resumen a cargo de Mildred E. Medina Palma (MPSS, INCMNSZ).


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