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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síndrome doloroso regional complejo.

El síndrome doloroso regional complejo engloba un conjunto de entidades nosológicas que se manifiestan tras una lesión o daño y cuya clínica se caracteriza por la presencia de dolor regional, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos, cambios de temperatura, disfunción vasomotora, presencia de edema y retraso en la recuperación funcional. La duración y magnitud de la clínica es más duradera de la esperada y, en ocasiones, conlleva manifestaciones psicológicas, siendo la evolución en el tiempo variable.

Se desarrolla como un dolor localizado 4-6 semanas luego de un trauma en una extremidad. La latencia entre el trauma y el diagnóstico más temprano posible depende del período de recuperación esperado.

El SDRC con frecuencia aparece tras un episodio nocivo desencadenante, principalmente cirugías o traumatismos menores y se manifiesta con dolor espontáneo o hiperalgesia, no limitado a dermatomas ni a la distribución territorial de un nervio periférico. Suelen ser cuadros desproporcionados al episodio previo y en el territorio de la lesión puede o no haber aparecido edema, anormalidad en flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora.

La IASP define dos tipos de SDRC: el tipo I (Distrofia Simpática Refleja o Síndrome de Südeck), en el que no se identifica ninguna lesión nerviosa y representa el 90% de los casos clínicos y el tipo II en la que sí objetivamos lesión nerviosa.

Incidencia.

Según estudios retrospectivos realizados en Estados Unidos y Europa basados en los criterios de la IASP, SDRC Tipo l es de 5.6/100,000 habitantes y tipo ll .86/100 000 en la población general y la incidencia posterior a un procedimiento usando la versión 2012 de los criterios de la IASP es de 3.8-7% dentro de los 4 meses posteriores al trauma.

Las edades varían en los distintos estudios consultados, siendo la edad media de presentación de 40-70 años. Existe una predominancia por el sexo femenino (60-80%) y no parece existir predilección de razas. Se ha observado la afectación, con mayor frecuencia, de un único miembro, con predominancia del hemicuerpo izquierdo respecto al derecho. Se estima que el 20- 35% de los pacientes presenta algún grado de incapacidad como consecuencia del proceso.

Etiología.

La etiología del SDRC se puede clasificar en causas potenciales, posibles y estadísticamente significativas, iatrogénica es un diagnóstico fácilmente identificable en pacientes intervenidos quirúrgicamente de Síndrome del Túnel Carpiano (STC).

Causas potenciales: Trauma menor (60-70%), fractura de Colles, fractura de metacarpianos, etc. Cirugía menor: síndrome del túnel carpiano, enfermedad de Dupuytren, etc. Tratamiento antituberculoso o fenobarbital.

Causas posibles: Persistencia de mecanismos irritativos de nervios periféricos Regeneración incompleta de nervios periféricos Actividad neurotransmisora anormal, deprivación nutricional secundaria a irrigación arteriovenosa anormal Dolor central, i predisposición genética o familiar, además de estar involucrados trastornos psiquiátricos previos como depresión, ansiedad y en menor grado esquizofrenia.

Causas atípicas: embarazo, postparto, diabetes mellitus, tumores malignos, enfermedad de Parkinson, patologías del SNC.

Fisiopatología.

El SDRC no se ha definido con exactitud. Se han observado como mecanismos fisiopatológicos: un factor desencadenante, la neurotransmisión del impulso nervioso a centros simpáticos regionales, la percepción distorsionada del mensaje y una exagerada respuesta neurovegetativa en intensidad y extensión que desencadena una alteración regional y mantenida de la microcirculación.

Se ha observado una respuesta inflamatoria e inmunológica exagerada posterior a la lesión, activación de células B, aumento de interleucinas 1B y sustancia P que son cruciales para el desarrollo del síndrome. En otros estudios se ha observado una persistencia de las concentraciones de osteoprotegerina un factor inhibitorio de la osteoclastogenesis lo cual juega un papel en que el tejido dañado se repare normalmente.

Clínica. Los síntomas clínicos incluyen dolor, pérdida sensitiva, síntomas motores, síntomas autonómicos y cambios tróficos de las extremidades afectadas.

Dolor y sensibilidad. El dolor del SDRC suele ser profundo en el miembro. Frecuentemente está exacerbado durante el movimiento, cambios de temperatura, contacto o estrés. Además, con frecuencia hay alodinia (tacto doloroso) o hiperalgesia mecánica. También hay déficits sensitivos en un patrón de guante o media o alteraciones en la percepción corporal, como una sensación de extrañeza o sobredimensión del miembro afectado.

Desórdenes motores.Todos los pacientes tienen reducción de la función de la fuerza muscular asociada al dolor. En etapas agudas, el movimiento está limitado por el edema y el dolor, y en la etapa crónica por las contracturas fibróticas o síntomas motores centrales. Los síntomas motores centrales incluyen temblores, mioclono irregular y posturas fijas tipo distónicas. Algunos de estos desórdenes motores pueden ser rastreados hacia procesos de reorganización central (ver abajo) y pueden expandirse a extremidades contralaterales o distantes.

Síntomas autonómicos. El edema es considerado un síntoma autonómico. Está exacerbado por la tensión. En el 50% de los casos y relativamente específico al SDRC, la hiperhidrosis es obvia. Todos los pacientes reportan cambios en el color de la piel (rojiza o azulada) y la temperatura es lateralmente diferente.

Cambios tróficos. Los cambios tróficos afectan el tejido conectivo. Aumento del crecimiento capilar y el crecimiento de las uñas puede aumentar o disminuir.

En etapas muy tempranas, hay contracción y fibrosis de las articulaciones y fascias, y en el SDRC crónico, se hace aparente la atrofia de la piel.

Diagnóstico.

Dado que los mecanismos fisiopatológicos del síndrome no están del todo entendidos, el diagnostico está basado en síntomas y signos clínicos, no hay una prueba específica que sea necesaria para el diagnóstico.

En el 2012 la IASP estableció los criterios de Budapest los cuales son una modificación de los criterios diagnósticos establecidos en 1994 ya que estos mostraban incidencias altas del síndrome por un sobre diagnóstico. Los criterios de Budapest tienen una especificidad del 79%.

Criterios diagnósticos actuales de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor para síndrome doloroso regional complejo.

  1. Dolor continuo, que es desproporcionado al evento desencadenante.
  2. Deberá de referir al menos un síntoma en 3 o 4 de las siguientes categorías:
  3. Se deberá presentar al menos uno de los siguientes signos en la evaluación física en dos o más de las siguientes categorías:
  4. Que no haya otro diagnóstico que explique mejor los síntomas

Opciones de tratamiento no farmacologicas.

La terapia física y ocupacional es esencial. Los pacientes deberían ser expresamente estimulados a usar las extremidades afectadas, incluso si esto está asociado a un aumento transitorio del dolor y exacerbación de síntomas visibles, que no implica un deterioro.

Terapia en espejo. El proceso terapéutico está basado en la visualización en espejo de la extremidad sana vista en lugar del lado afectado, y como resultado la discapacidad funcional será mejorada. Esto es más efectivo en pacientes con SDRC agudo

Imaginación motora gradual. Este enfoque terapéutico involucra, primero el reconocimiento de las extremidades derecha e izquierda. En una segunda etapa, se introduce el movimiento imaginario y finalmente, se realiza terapia en espejo. En estudios monocéntricos controlados, este enfoque ha sido efectivo; en un estudio multicéntrico, la efectividad no fue reproducida.

Terapia física de exposición al dolor/exposición gradual in vivo. La terapia física de exposición al dolor (TFED) es un programa de ejercicio físico con carga gradual y manejo del comportamiento evitativo del dolor. La exposición gradual in vivo primero reduce los miedos irracionales asociados a la enfermedad (por ej., empeoramiento con movimiento) e identifica las tareas más “peligrosas” o “amenazantes”, que luego tienen que ser enfrentadas paso a paso por los pacientes, hasta que el miedo y la ansiedad se reducen.

Opciones de terapia farmacológica.

Glucocorticoides. Los glucocorticoides reducen la inflamación postraumática. La efectividad de los glucocorticoides ha sido demostrada en 2 estudios controlados, la dosis óptima no está determinada, se ha tenido éxito con una dosis inicial de 100 mg de prednisolona por día, con una reducción del 25% cada 4 días. Los esteroides son una opción de tratamiento sensible, particularmente en los primeros 6-9 meses de la enfermedad.

Bifosfonatos. Inhiben la actividad de los osteoclastos, y 4 estudios controlados han mostrado efectos positivos uniformes. Todavía no está claro si los bifosfonatos son preferibles durante el SDRC agudo o crónico, fisiopatológicamente, su acción tiene más sentido en el SDRC agudo.

Estimulación de la médula espinal. Si las terapias no invasivas fallan, la estimulación de la médula espinal representa una opción terapéutica alternativa y bien documentada, particularmente en el tratamiento de SDRC de miembros inferiores. El uso de la estimulación de la médula espinal debe ser restringido a centros especializados.

Bibliografía

  1. Frank Birklein, MD Darragh O’Neill, PhD Tanja Schlereth, MD. (2015). Síndrome de dolor regional complejo Una perspectiva optimista. Neurology, 84, 89-96.
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  5. Grothusen JR1, Alexander G, Erwin K, Schwartzman R. (2014 Jan-Feb). Thermal pain in complex regional pain syndrome type I. Pain Phycisian, 77, 71-9.

Resumen a cargo de Perla del Carmen Rucoba Moctezuma (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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