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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Antipsicóticos atípicos en el manejo del dolor crónico.

El dolor crónico es una condición prevalente, que representa grados significativos de discapacidad y afecta a más del 10% de la población de los Estados Unidos. Muchos agentes psicofarmacológicos se usan como agentes primarios o adjuntos en el manejo del dolor, los antipsicóticos atípicos también se han usado como complementos en los regímenes de tratamiento del dolor.

Olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol y ziprasidona son los únicos antpsicóticos atípicos con estudios publicados en uso de dolor crónico, de estos, olanzapina y quetiapina tienen la mayoría de los estudios combinados. La olanzapina muestra una eficacia preliminar y constante en la fibromialgia, la cual es una enfermedad crónica clínicamente bien definida de etiología desconocida caracterizada por dolor crónico generalizado que a menudo coexiste con problemas de sueño y fatiga, esta condición afecta aproximadamente al 2% de la población general.

Hasta el 70% de los pacientes con fibromialgia cumplen los criterios para un trastorno depresivo o de ansiedad. Los pacientes a menudo informan altos niveles de discapacidad y mala calidad de vida relacionada con dolor generalizado y trastornos del sueño. La terapia farmacológica se enfoca en reducir los síntomas clave y la discapacidad, y en mejorar la calidad de vida relacionada con las condiciones de dolor crónico. Los antipsicóticos pueden reducir la experiencia del dolor en fibromialgia y los síntomas de salud mental asociados.

El tratamiento farmacológico del dolor crónico se ha centrado en el uso de la terapia opioide; sin embargo, se ha prestado una mayor atención a los problemas que surgen con el uso de opioides a largo plazo es importante tener en cuenta que existen alternativas como medicamentos con efectos directos en el sistema nervioso central, varios medicamentos diseñados y comercializados como agentes utilizados en psiquiatría han demostrado eficacia en los síndromes de dolor, que incluyen pero no se limitan a antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, gabapentina y pregabalina, así mismo también se ha sugerido que los antipsicóticos conocidos como "típicos" que ofrecen analgesia, aunque múltiples revisiones no han demostrado eficacia en el dolor crónico, se considera que ésta falta de eficacia se ha atribuido a su nula capacidad de efectos sobre la actividad neurotransmisora que afecta las vías del dolor, comparativamente, se ha prestado poca atención a los antipsicóticos atípicos de segunda generación, utilizados en el tratamiento de trastornos psicóticos y afectivos los cuales pueden jugar un papel importante en este contexto, así encontramos que estos se se clasifican en:

  1. Antagonistas de la serotonina y la dopamina, que muestran una gran afinidad por los receptores 5-HT2A y D2, así como la afinidad por los adrenorreceptores alfa-1, aquí se posicionan los siguientes: Risperidona, paliperidona, ziprasidona, iloperidona, lurasidona.
  2. Antipsicóticos dirigidos a receptores de acción múltiple que actúan sobre receptores tales como 5HT2A, D2, 5HT1A, 5HT1C, colinérgicos, histaminérgicos y otros receptores, en este grupo encontramos: Clozapina, olanzapina, quetiapina, asenapina.
  3. Antagonistas del receptor D2 / D3 combinados que bloquean preferentemente los receptores D2 y D3 .
  4. Agonistas parciales del receptor de la dopamina, principalmente son: Aripiprazol y cariprazina.

Se han realizado muy pocos estudios en general para evaluar los efectos analgésicos de los AA. Los hallazgos colectivos de múltiples estudios que evalúan la olanzapina en síndromes de dolor crónico proporcionan evidencia preliminar de eficacia.

Estos resultados apoyan el uso de ciertos AA en situaciones y síndromes clínicos particulares, y por lo tanto aumentan el arsenal clínico cuando se tratan afecciones complejas de dolor crónico; específicamente, la olanzapina se destaca como la más efectiva en en tales síndromes. La eficacia de estos medicamentos parece estar concentrada en las condiciones de dolor de cabeza, migraña y fibromialgia, síndromes asociados tanto con comorbilidad psiquiátrica como con la sensibilización central, se debe tener en cuenta que la ansiedad, depresión e insomnio no sólo son comunes en los síndromes de dolor crónico, sino que también intensifican el dolor y complican el tratamiento.

Los AA son efectivos para tratar las psicosis y los trastornos del estado de ánimo, pero también han demostrado beneficios en la ansiedad, la depresión y el insomnio, por lo tanto, es probable que tengan utilidad para abordar los componentes de sensibilización central de los trastornos del dolor, incluso para aliviar ambos fenómenos.

Se han realizado múltiples estudios que revelan las propiedades analgésicas de los siguientes antipsicóticos atípicos:

La heterogeneidad de los receptores de AA, caracterizada por una mayor afinidad por los receptores 5HT que los receptores D2 y una acción variada sobre los receptores adrenérgicos, histamínicos y muscarínicos, ofrece a esta clase de medicamentos una dimensión analgésica potencial comparable a la de los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina. La quetiapina, cuando se administra después de una lesión nerviosa puede revertir la expresión del dolor neuropático, ya que que los adrenoceptores a2 participan en los efectos antinociceptivos de la quetiapina.

En última instancia, los efectos analgésicos directos o indirectos de los AA requieren un equilibrio con los riesgos conocidos de estos agentes, ya que se asocian con sedación, aumento de peso y prolongación del intervalo QT, entre otros.

De acuerdo a lo encontrado en la literatura se sugiere que se pueden utilizar AA comúnmente en situaciones particulares de manejo del dolor crónico, aunque estos fármacos no están exentos de preocupaciones de seguridad y necesidades de monitoreo, en concreto se demostró que las dosis utilizadas son bajas comparadas con las utilizadas en psiquiatría para trastornos de la personalidad o ansiedad, entre otros.

A pesar de estas limitaciones, ciertos AA como la olanzapina ofrecen la promesa de mejorar las opciones clínicas de tratamiento del dolor crónico, específicamente, condiciones tales como fibromialgia pueden beneficiarse del tratamiento o aumento de éstos.

Bibliografía

  1. Jiménez Xavier. (2017). A Systematic Review of Atypical Antipsychotics in Chronic Pain Management: Olanzapine Demonstrates Potential in Central Sensitization, Fibromyalgia, and Headache/Migraine. The Clinical Journal of Pain Publish Ahead , 21, 441-447.
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Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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