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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Evaluación y manejo de la constipación en Cuidados Paliativos.

Uno de los objetivos básicos y principales de los cuidados paliativos está enfocado en mejorar tanto la calidad de vida como el bienestar de los pacientes con enfermedades terminales, a través de estrategias que los ayuden a vivir lo mejor posible en la recta final de su vida.(1) Una variedad importante de síntomas está presente de manera frecuente en este grupo de pacientes, lo que hace necesario establecer tanto terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que le permitan prevenir o aliviar su sufrimiento.

La constipación es un síntoma que está presente en muchos de los pacientes que reciben atención en cuidados paliativos, con tasas de prevalencia muy variables; entre 30 y 90%, tal vez debido a la falta de una definición estandarizada de estreñimiento en esta población.(2) Existen muchos factores que contribuyen al estreñimiento, aproximadamente un 72 % de pacientes que usan morfina oral para dolor oncológico cursan con estreñimiento, algunas patologías como EPOC, cardiopatías, depresión e hipercalcemia han sido relacionadas con estreñimiento.(3)

Otros factores asociados y no menos importantes son el deficiente estado funcional, hospitalización, la baja ingesta de líquidos y, como ya se comentó anteriormente, el uso de opioides para el control del dolor oncológico.1 Además de la incomodidad que genera, este síntoma afecta la vida diaria, la alimentación y la socialización, comprometiendo la calidad de vida.(2) A pesar de lo expuesto en líneas anteriores, el estreñimiento es un síntoma poco reconocido y por ende, habitualmente es tratado de forma inadecuada por los profesionales en atención médica. (1) Debido a la elevada frecuencia del estreñimiento en cuidados paliativos, los laxantes son uno de los medicamentos más recetados en este grupo de pacientes. A pesar de la prevalencia de este síntoma, no existe un consenso para mejorar su diagnóstico o tratamiento en cuidados paliativos. (4)

Es por esto, que se han realizado múltiples estudios clínicos y revisiones sistemáticas que tratan de resumir y puntualizar la evidencia actual en la identificación de factores de riesgo, evaluación y manejo del estreñimiento en pacientes que reciben cuidados paliativos. Tratando de evaluar la relación entre la frecuencia de evacuaciones y los factores de riesgo entre los pacientes en cuidados paliativos, Dzierzanowski Et al. realizaron un estudio retrospectivo de cohortes en tres centros de cuidados paliativos utilizando un cuestionario sobre síntomas de disfunción intestinal, recolectaron 237 cuestionarios válidos encontrando como principales factores de riesgo la ingesta insuficiente de líquidos y alimentos, condiciones inadecuadas de privacidad para las evacuaciones, dependencia de un cuidador, así como un deficiente estado funcional. (5)

Debido a que algunas pautas en cuidados paliativos recomiendan el uso de radiografías para la evaluación del estreñimiento basándose en la presunción de que el sombreado fecal representa retención de heces; Clark Catherine Et al. realizaron un estudio con 30 pacientes en cuidados paliativos donde trataron de investigar la relación entre la observación radiológica del sombreado, el tiempo de tránsito intestinal medido por estudios de transito de colon y los síntomas de estreñimiento autoinformados por el paciente, encontrando que existe una pobre correlación entre lo observado en las imágenes radiológicas, el tiempo de tránsito intestinal y los informes propios de los pacientes, concluyendo que la evaluación del estreñimiento mediante imágenes radiológicas es una práctica muy cuestionada y de poca utilidad. (6)

Deborah Muldrew Et al. realizaron una revisión sistemática con el objetivo de sintetizar la base de evidencia reciente sobre evaluación y manejo de estreñimiento para pacientes en cuidados paliativos en un entorno de cuidados paliativos especializados; esta revisión incluyó 13 estudios: 3 ensayos aleatorios, 4 observacionales y 6 descriptivos. En su análisis resaltó la falta de una definición estándar de estreñimiento razón por la cual los porcentajes de prevalencia son tan variados. Se identificó al estreñimiento como uno de los síntomas más comunes en pacientes con cáncer gastrointestinal, los métodos de evaluación variaron considerablemente sobre todo en los estudios que se centraron específicamente en la evaluación del estreñimiento, utilizaron una serie de herramientas y criterios específicos bien conocidos como BST (Bristol Stool Chart), Escala Visual Análoga de estreñimiento y criterios diagnósticos de Roma II, sin lograr encontrar métodos de evaluación que puedan ser considerados estándar, esto debido a la amplia variedad de escalas utilizadas. Con respecto al manejo del estreñimiento, tres estudios se centraron en medicamentos específicos que incluían docusato, metilnatrexona (sobre todo en estreñimiento secundario de disfunción intestinal opioide) y preparaciones orales de vaselina. (1)

En un estudio de Laugsand encontraron a los senósidos como el laxante más prescrito en Suiza hasta un 54%. En otro estudio de 211 pacientes en Australia, la combinación senosidos/Docusato fue más comúnmente prescrita seguida de la combinación docusato/senosidos/macrogol, sin embargo, no encontraron relación entre la prescripción de laxantes y la frecuencia de evacuaciones documentadas; sugieren que estos resultados pueden deberse a un número limitado de intentos para explorar objetivamente problemas funcionales del colon.

Finalmente informaron que la prescripción de laxantes se realizó basado en informes subjetivos de los pacientes. Como terapia de tercera línea después de laxantes y supositorios, Tavares y cols encontraron que el uso de preparaciones orales de vaselina produjo una evacuación intestinal en las primeras 24 hrs en el 88% de los casos con pocos eventos adversos, desafortunadamente existe poca familiaridad con el uso de esta terapéutica por parte de los profesionales de la salud y hubo falta de consistencia en la cantidad recomendada de preparaciones orales de vaselina; son ampliamente recomendados en caso de impactación aunque no se limita su uso en este escenario. (1)

Se ha identificado el papel de los opioides como causa de estreñimiento en múltiples estudios. En un estudio de Cheng y cols encontraron un 60.9% de pacientes que tomaban opioides, a los cuales les prescribían laxantes de forma profiláctica, observaron puntuaciones similares en EVA para estreñimiento comparado con los que no tomaban opioides y que por ende tomaban menos laxantes. En un ensayo controlado por placebo, aleatorizado y doble ciego de Thomas y cols para evaluar eficacia de metilnatrexona en manejo de disfunción intestinal por opiodes encontraron que los pacientes informaron mejora de 64% en la angustia por el estreñimiento a las 4 horas, sin mostrar impacto sobre analgesia ni generación de abstinencia.

Un estudio abordó el costo financiero del manejo del estreñimiento estimando un costo promedio por hospitalización de 29.81 libras esterlinas (33.81 euros), mientras que el costo promedio de opioides por admisión fue de 43.21 libras esterlinas (49.01 euros).

En una revisión sistemática Cochrane donde se evaluó el manejo de constipación con laxantes en pacientes que reciben cuidados paliativos en 2015; buscaba determinar la efectividad del uso de laxantes en este grupo de pacientes; solos o en combinación encontrando que no existe diferencia significativa en efectividad de lactulosa Vs senósidos; senósidos y lactulosa vs hidróxido de magnesio y parafina liquida, preparación herbal líquida (misrakasneham) Vs senósidos y docusato más sonósidos Vs placebo más senósidos. Las preferencias de los participantes se informaron en dos estudios; uno mostró una preferencia por senósidos + lactulosa sobre hidróxido de magnesio + parafina líquida; el otro estudio no encontró diferencia de preferencia entre misrakasneham y senósidos. Con lo anterior podemos ver que no existe un tratamiento que pueda considerarse como gold estándar para el manejo del estreñimiento en este grupo de pacientes. (7)

Con base en lo anteriormente expuesto, podemos concluir que es necesario establecer primero que nada una definición más clara del estreñimiento, así como de un programa educativo sobre este tema para los médicos que ofrecen atención a pacientes que reciben cuidados paliativos que proporcione estrategias más claras y puntuales sobre la evaluación y el manejo de estreñimiento y todos los desafíos que representa, con el objetivo de mejorar tanto la evaluación como tratamientos futuros de este difícil síntoma para pacientes en cuidados paliativos.

Bibliografía

  1. Muldrew DH, Hasson F, Carduff E, Clarke M, Coast J, Finucane A, Graham L, Larkin P, McCorry NK, Slater P, Watson M, Wright E and McIlfatrick S., Assessment and management of constipation for patients receiving palliative care in specialist palliative care settings: A systematic review of the literature. Palliative Medicine 2018 Feb Vol 32, Issue 5, pp. 930 – 938. https://doi.org/10.1177/0269216317752515
  2. Mercadante S, Masedu F, Maltoni M, De Giovanni D, Montanari L, Pittureri C, Bertč R, Ursini L, Marinangeli F and Aielli F (2017) La prevalencia del estreñimiento al ingreso y después de una semana de cuidados paliativos: una estudio del centro, Current Medical Research and Opinion, DOI: 10.1080 / 03007995.2017.1358702
  3. Erichsén E, Milberg A, Jaarsma T, Friedrichsen M. Constipation in specialized palliative care: factors related to constipation when applying different definitions. Support Care Cancer. 2016 Feb;24(2):691-698. doi: 10.1007/s00520-015-2831-5. Epub 2015 Jul 10.
  4. Clark K, Lam LT, Talley NJ, Phillips JL, and Currow DC. Identifying Factors That Predict Worse Constipation Symptoms in Palliative Care Patients: A Secondary Analysis. Journal of palliative medicine. May 2017 Vol 20 (5): 528-532. http://doi.org/10.1089/jpm.2016.0331
  5. Dzierzanowski T & Cialkowska-Rysz A. (2015). Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Supportive Care in Cancer, 23(6), 1787-1793.
  6. Clark K, Lam, L, Talley N, Quinn J, Blight A, Byfieldt N, & Currow D. (2016). Assessing the Presence and Severity of Constipation with Plain Radiographs in Constipated Palliative Care Patients. Journal of palliative medicine, 19(6), 617-621.
  7. Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub4.

Resumen a cargo de Edgard Alejandro Guerrero Tavares (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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