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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de opioides en pacientes con historia de abuso de sustancias.

Actualmente, a pesar del conocimiento de las vías mediante las cuales existe el dolor, así como de la existencia de múltiples tratamientos para este, enfocados en diferentes niveles de la patogenia del mismo, coexiste la necesidad por parte de los pacientes de analgésicos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico, tanto la necesidad del tratamiento para el primero como las limitaciones para el tratamiento del segundo se han combinado para producir una dependencia excesiva de los medicamentos opioides -en los Estados Unidos-, con aumentos alarmantes en la sobredosis y adicción.

Los opioides ejercen sus efectos analgésicos predominantemente al unirse a los receptores mu-opioides, los cuales están densamente concentrados en las regiones cerebrales que regulan la percepción del dolor: gris periacueductal, tálamo, circunvolución del cíngulo anterior y corteza insular, incluidas las respuestas emocionales inducidas por el dolor (amígdala) y las regiones de recompensa cerebral (área tegmental ventral y núcleo accumbens) que subyacen a la percepción del placer y el bienestar. Esto explica por qué los medicamentos opioides pueden producir tanto analgesia como euforia. Los receptores opioides mu en otras regiones del cerebro y en los órganos periféricos explican otros efectos opioides comunes. En particular, los receptores mu-opioides en el tallo cerebral son los principales responsables de la depresión respiratoria asociada con los incidentes y muertes por sobredosis de este grupo de fármacos.

Estos no solo activan directamente estas regiones de recompensa y analgesia cerebral, sino que también median una asociación aprendida entre la recepción del fármaco y los efectos fisiológicos y perceptivos del mismo, un tipo de condicionamiento pavloviano. La utilización repetida de opioides fortalece estas asociaciones aprendidas y en el tiempo se convierte en parte del deseo (ansia) de los efectos de estos: analgésicos o placenteros. Para un paciente con dolor crónico, incluso los niveles leves de dolor pueden desencadenar las asociaciones aprendidas entre el dolor y el alivio de los opioides, que se manifiestan como un impulso de alivio. Tal impulso condicionado para el alivio de incluso dolor leve puede conducir al uso temprano e inapropiado de un opioide fuera de la programación prescrita.

Con respecto a su afinidad y selectividad por el receptor mu-opioide, se han reportado variaciones, ya que algunos también se unen a los receptores opioides kappa o delta o a otros receptores y transportadores de neurotransmisores. También existe una considerable variación entre los medicamentos con respecto a su farmacocinética y biodisponibilidad. Cuando se combinan, estas propiedades farmacológicas afectan la rapidez del inicio, la potencia y la duración de los efectos tanto analgésicos como placenteros de los opioides.

La administración repetida de cualquier opioide casi inevitablemente resulta en el desarrollo de tolerancia, que conduce a una disminución en la potencia opioide con la administración repetida y dependencia física. Estos fenómenos predecibles reflejan contraadaptaciones en los receptores opioides y sus cascadas de señalización intracelular.

La adicción se desarrolla lentamente, generalmente sólo después de meses de exposición, pero una vez que se desarrolla la adicción, es una enfermedad médica añadida, a menudo crónica que típicamente no remitirá simplemente con la suspensión la administración y conllevará un alto riesgo de recaída durante años sin el tratamiento adecuado. Los procesos moleculares responsables de la adicción también son distintos de los subyacentes a la tolerancia y la dependencia física, y también lo son las consecuencias clínicas.

La dependencia física subyace a las adaptaciones fisiológicas que son responsables de la aparición de los síntomas de abstinencia en la interrupción abrupta de los opioides. Los síntomas de abstinencia: piloerección, escalofríos, insomnio, diarrea, náuseas, vómitos y dolores musculares, varían apreciablemente en gravedad, desde poco notorio hasta bastante incómodo y duración, 1 a 14 días, en función del tipo, dosis, y la duración del opioide prescrito.

A diferencia de la tolerancia y la dependencia física, la adicción no es un resultado predecible de la utilización de opioides. La adicción ocurre solo en un pequeño porcentaje de personas que están expuestos a estos, incluso entre aquellos con vulnerabilidades preexistentes. En la literatura médica previa se exagera el papel de la tolerancia y la dependencia física en la definición de adicción o equipara estos procesos (DSM-III y DSM-IV). Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que los mecanismos moleculares subyacentes a la adicción son distintos de los responsables de la tolerancia y la dependencia física, ya que evolucionan mucho más lentamente, duran mucho más tiempo e interrumpen múltiples procesos cerebrales.

Las características principales de la adicción incluyen un anhelo pronunciado de la sustancia, un pensamiento obsesivo sobre esta, la erosión del control inhibitorio sobre los esfuerzos para abstenerse del consumo y la toma compulsiva de la misma (DSM-5).

El manejo del dolor en una paciente con antecedentes o drogadicción actual presenta una desafío único, existen preocupaciones acerca de los efectos de mezclar drogas prescritas e ilícitas y el potencial de daño y posiblemente eventos adversos fatales y esto puede interferir con la atención del paciente. Incluso con los avances recientes en el desarrollo de fármacos con formulaciones disuasorias de abuso de opioides de liberación prolongada, esta subpoblación de pacientes sigue teniendo un riesgo extremadamente alto de morbilidad y mortalidad, a pesar de ser manejado por un médico.

El clínico no debe tener prejuicios y debe asegurar al paciente que su historia ayudará a mejorar su tratamiento. El uso de herramientas simples como el cuestionario CAGE también pueden ser beneficioso. Al paciente se le hacen varias preguntas con respecto al uso de alcohol o drogas y entre más respuestas positivas, más probable es la presencia de un trastorno por abuso de sustancias. Una respuesta positiva a dos o más preguntas indica un alto potencial de adicción. En muchas personas con trastorno por abuso de sustancias, la tolerancia a opioides u otros sedantes medicamentos hace que requieran una mayor dosis de analgesia para el dolor agudo que para alguien sin este antecedente, apreciar esto puede ser un desafío para el clínico.

Además de los cambios fisiológicos en la adicción, las actitudes también juegan un papel en el control del dolor difícil. El miedo a provocar una recaída en un paciente también es común entre los médicos. Muchos médicos pueden usar opioides menos potentes para pacientes con dolor agudo para evitar una recaída, lo que resulta en un control inadecuado del dolor. De hecho, estudios sugieren que los pacientes con control inadecuado del dolor en el hospital son en realidad más proclives a recaídas relacionadas con la automedicación posterior.

Típicamente tienen dificultades para controlar el comportamiento de toma de sustancias en términos de su inicio, terminación o niveles de uso. Muchos usuarios de drogas intentan lograr cambios duraderos en su comportamiento pero no tienen éxito. Esto a menudo va acompañado de un fenómeno psicofisiológico, que los usuarios de drogas con frecuencia reconocen como "anhelo", una experiencia de deseo aumentado subjetivamente o sensación de impulso de tomar la sustancia de nuevo. El anhelo es parte de un grupo de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que puede desarrollarse después del uso de sustancias.

Actualmente con diferencia de la forma tradicional, en la cual predominaban los síntomas físicos como el desarrollo de tolerancia y abstinencia, los últimos conceptos científicos de los trastornos por uso de sustancias enfatizan más aspectos cognitivos y conductuales.

Los médicos pueden desconfiar comprensiblemente sobre si estos pacientes están realmente en búsqueda de drogas, sin embargo, el uso del objetivo hallazgos y quejas de dolor muy específicas aumentan la probabilidad que el dolor sea real, en comparación con una presentación vaga sin hallazgos objetivos. Estos pacientes pueden ser percibidos como exigentes con respecto a medicamentos para el dolor; sin embargo, esto puede surgir de prejuicios clínicos y al estigma. Autores señalan que sería negligente no mencionar que muchos de estos pacientes, además de todos los problemas presentados, tienen comorbilidades psiquiátricas.

Con base en estos desafíos clínicos y de los pacientes, existen estrategias importantes para el manejo del dolor en pacientes hospitalizados con tras el paciente con trastorno por abuso de sustancias. Primero, una cuidadosa historia y examen físico son necesarios para averiguar la causa y el tipo de dolor (somático, visceral, neuropático, etc.), así como para descartar condiciones para las que la analgesia sola no es un tratamiento suficiente (por ejemplo, colecistitis aguda). El manejo del dolor dependerá de la naturaleza de la adicción del paciente.

Conclusión.

El control del dolor es realmente un desafío en pacientes con dolor crónico con una historia concomitante de abuso de sustancias. Pautas para la prescripción de opioides y otros analgésicos continúan evolucionando, es esencial que los médicos sirvan como guardianes para monitorear el uso indebido y la seguridad. La alta prevalencia de pacientes con dolor crónico que también da positivo en el uso de drogas enfatiza la importancia de evaluar y administrar dolor crónico en esta población. Múltiples estudios han indicado uso de drogas ilícitas y el abuso de opioides afectan a más del 9% de los pacientes. Aunque existen numerosas razones para buscar drogas ilícitas, es esencial que los médicos identifiquen los factores que colocan a ciertos pacientes en alto riesgo y, en consecuencia vigilar a estos pacientes para optimizar su manejo.

El manejo óptimo del dolor en pacientes con historia de abuso de sustancias en el entorno ambulatorio y hospitalario es esencial para minimizar estados de dolor. La selección cuidadosa de medicamentos y la supervisión pueden reducir el consumo de drogas y mejorar el funcionamiento físico, social y sexual, así como los trastornos del sueño.

Utilizar herramientas de detección de abuso de drogas y técnicas multimodales de analgesia para controlar el dolor y los efectos de la ansiedad, alucinaciones, sedación y depresión respiratoria deben emplearse según sea necesario.

Se requiere más investigación para desarrollar terapias mejoradas y rutas de tratamiento para lograr un óptimo alivio del dolor y para prevenir el desarrollo de sensibilización central, dolor crónico y deterioro del funcionamiento físico y social en pacientes con adicción a las drogas.

Bibliografía

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  2. Vadivelu, N., Lumermann, L., Zhu, R., Kodumudi, G., Elhassan, A., & Kaye, A. (2018). Pain Control in the Presence of Drug Addiction.
  3. Vadivelu, N., Kai, A., Kodumudi, G., Haddad, D., Kodumudi, V., & Kuruvilla, N. et al. (2018). Recommendations for Substance Abuse and Pain Control in Patients with Chronic Pain.
  4. Cicero et al. (2018). Shifting Patterns of Prescription Opioid and Heroin Abuse in the United States | NEJM.
  5. Falcato, L., Beck, T., Reimer, J., & Verthein, U. (2018). Self-Reported Cravings for Heroin and Cocaine During Maintenance Treatment With Slow-Release Oral Morphine Compared With Methadone.

Resumen a cargo de Jorge Alberto Rosas Urias (MPSS, INCMNSZ).


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