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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Manejo de la diabetes en medicina paliativa, ¿seguimos las mejores prácticas?.

Por mucho tiempo el manejo de la Diabetes en los pacientes con enfermedad terminal se han basado en directrices creadas para el manejo de diabetes en la población general. A medida que el paciente llega al final de la vida, el beneficio del control glucémico estricto se vuelve cuestionable por el potencial riesgo de causar morbilidad por hipoglucemia sintomática. Hasta la fecha no existe literatura médica basada en la evidencia que abarque el manejo de la Diabetes en enfermedad avanzada y una serie de preguntas sobre el manejo adecuado permanecen sin respuesta.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad común y la prevalencia en la población va en aumento, en el Reino Unido se estima una prevalencia del 4-5% y se estima que por cada 2 pacientes con diagnóstico de Diabetes tipo II existe una persona no diagnosticada. En los Estados Unidos de América se estima que 23.6 millones de personas y 220 millones a nivel mundial la padecen y la población hispana tiene un riesgo 2 veces mayor que la población no Hispana de padecer Diabetes tipo 2. En la población mayor de 65 años se estima una prevalencia del 10% y en los pacientes con diagnóstico de cáncer reciente se estima entre 8 y 18% y se relaciona con algunos tipos de cáncer.

En la práctica clínica general, los objetivos del tratamiento es en primer lugar reducir las complicaciones micro y macro vasculares seguido de la reducción de los síntomas osmóticos relacionados a la Diabetes. Estos objetivos deben ser logrados sin efectos secundarios relacionados al tratamiento, en particular, la hipoglucemia. Una de las metas de tratamiento en los pacientes con Diabetes Mellitus en la población general es mantener la hemoglobina glucosilada menor a 7%. Alcanzar esta meta está asociado a una reducción a largo plazo de complicaciones micro vasculares. El estudio United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS) en donde se analizan 34 estudios para el tratamiento de Diabetes tipo II y la correlación con complicaciones micro y macro vasculares con el control estricto de la glicemia, se establece que el número de pacientes que necesitan ser tratados para evitar 1 solo evento durante un período de 10-años fue de 19,6 (95% CI 10-500) y el intervalo de tiempo durante el cual no hubo complicaciones en los pacientes recién diagnosticados a los 14 años en el caso de un tratamiento intensivo (sulfonilureas e insulina) y 12,7 años en el caso de un tratamiento conservador (dieta y actividad física). Por otro lado, el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) valoró el beneficio obtenido sobre eventos macro vasculares del control estricto de hemoglobina glucosilada menor a 6% comparada con valores entre 7 y 7.9% en pacientes diabéticos, el grupo de estudio (HbA1 <6%) después de 3.5 años de seguimiento tuvo un incremento en la mortalidad por lo que el estudio tuvo que ser detenido. En el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE), el grupo de tratamiento intensivo (HbA1 <6.5%) mostró una reducción en el numero de complicaciones micro y macro vasculares, pero no se estableció una diferencia significativa en las tasas de mortalidad. En todos los estudios los resultados positivos no se mostraron hasta trascurridos 24 meses. Sin embargo, estos datos provienen de estudios en población general y no pueden ser trasladados a pacientes al final de la vida y en algunos casos lo ?mejor? es enemigo de lo bueno.

En medicina paliativa se debe tener en cuenta que no hay ninguna caída significativa en las complicaciones relacionadas con la diabetes en el primer año de tratamiento ya sea conservador o intensivo, es esencial un punto de vista crítico en el manejo de los pacientes y no seguir ciegamente las directrices de buena práctica generales. Una vez que la esperanza de vida es del orden de unas pocas semanas o meses el tratamiento de un paciente con fármacos donde el periodo que se necesita para el efecto terapéutico es mucho mayor que la esperanza de vida del paciente ya no es relevante. Esto aplica aun más cuando el tratamiento en cuestión provoca molestias para el paciente, el control estricto de la glucemia en pacientes con enfermedad avanzada puede estar asociada con el incremento de la morbilidad, esta morbilidad a menudo se manifiesta como síntomas típicos de hipoglucemia como sudoración, ansiedad, temblores, debilidad, palpitaciones y en casos extremos convulsiones. En algún momento en el cuidado del paciente paliativo, el médico paliativista debe cambiar su enfoque de la prevención de complicaciones a largo plazo e individualizar la atención para la comodidad y buen manejo del paciente, teniendo en cuenta que en los pacientes al final de la vida el manejo de la hiperglucemia no tiene como objetivo principal la reducción de las complicaciones a largo plazo sino la reducción de los síntomas osmóticos relacionados y al mismo tiempo evitar la hipoglucemia relacionada con el tratamiento.

Para el correcto abordaje de los pacientes con enfermedad avanzada y Diabetes como comorbilidad, la evidencia aun es escasa, sin embargo existen en la literatura sugerencias de abordaje con el objetivo de mejorar el bienestar del paciente e individualizar de manera apropiada sus necesidades individuales. Angelo y colaboradores sugieren categorizar a los pacientes en tres grupos:

a) Enfermedad avanzada pero relativamente estable. El pronóstico para estos pacientes puede ser desde meses hasta más de un año. Estos pacientes tiene capacidad de una ingesta correcta de calorías y los cuidadores pueden modificar el régimen de medicamentos de acuerdo a la disminución de su estado funcional. Se debe continuar con la medicación de control, se debe tener precaución con el uso de insulina NPH debido al riesgo de hipoglucemia prolongada, se debe instruir al paciente y cuidador sobre signos de alarma e individualizar y modificar de acuerdo a la evolución de la enfermedad y estado funcional.

b) Muerte inminente o falla orgánica. Estos pacientes tienen un pronóstico generalmente limitado a semanas y tienen una capacidad limitada para la ingesta calórica. De acuerdo a su estado funcional se podría aplicar la misma estrategia que en los pacientes de tipo a, si la ingesta oral es limitada o nula deben ser instruidos específicamente sobre cómo reducir su dosis. Si la función renal empeora ajustar la dosis de insulina, en presencia de falla hepática puede ser necesario retirar por completo la medicación debido a las bajas reservas de glucógeno hepático y la falla de la gluconeogénesis.

c) En proceso de muerte. Este grupo tiene falla orgánica múltiple, obnubilación, respiración agónica y por lo general pierden la capacidad para la ingesta oral. En este punto los cuidados deben concentrarse en el confort del paciente y por lo general está indicado el retiro de hipoglucemiantes orales e insulina.

Diabetes secundaria a terapia con esteroides. Muchos pacientes que no tienen diagnóstico de Diabetes pueden desarrollarla posterior a la administración de esteroides, se estima el uso de glucocorticoides en el 30% de los pacientes en cuidados paliativos y la frecuencia con que se presenta en pacientes en los que se utiliza dexametasona por metástasis cerebrales es notoria comparada con otras situaciones. La hiperglucemia puede ser aparente a los días o semanas después del inicio del tratamiento y usualmente es asociada con la dosis de esteroide. La dosis de esteroides e insulina así como hipoglucemiantes orales debe ser revisada constantemente, las dosis grandes de dexametasona son innecesarias frecuentemente y pueden precipitar una hiperglucemia temprana así como otras complicaciones. Los pacientes con Diabetes secundaria a esteroides pueden presentar infecciones y cuando son tratados con antibióticos pueden requerir rápidamente menos insulina y durante los periodos de inestabilidad de los niveles séricos de glucosa ésta debe ser determinada 2 o 3 veces al día.

Efectos de otros medicamentos en la Diabetes. Los diuréticos utilizados para el control de la ascitis, pueden alterar el control en los diabéticos. Los diuréticos tiazídicos y la furosemida pueden producir hiperglucemia. En el caso de la espironolactona, donde el riesgo es la hipercalemia, los diabéticos tiene mayor predisposición a este efecto y este fármaco puede causar acidosis tubular tipo IV o hipoaldosteronismo por hiporeninemia. Morir con diabetes no es una situación fácil de manejar, por un lado los pacientes al final de la vida deben experimentar al mínimo la experiencia del monitoreo de la glucosa e inyecciones innecesarias de insulina y por otra parte deben permanecer libres de los síntomas ocasionados por la hipo e hiperglucemia, en Medicina Paliativa se debe esperar encontrar esta patología con frecuencia como una comorbilidad al final de la vida. La literatura médica ofrece algunas guías de manejo, pero son limitadas en cuanto al manejo de las complicaciones en este tipo de pacientes. El entendimiento de la fisiopatología de la diabetes y el conocimiento de los medicamentos apropiados para su manejo en enfermedad avanzada es crucial así como la individualización del plan de manejo de cada paciente. En general la hipoglucemia se puede experimentar más desagradable que la hiperglucemia y un estricto control de glucosa puede precipitar su presencia. La hiperglucemia puede ser tratada cuando se presentan síntomas como boca seca o deshidratación y en esta etapa de la vida se debe estar más pendiente de los síntomas a tratar que de los niveles de glucosa.





Bibliografía

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  • Angelo et al. An Approach to Diabetes Mellitus in Hospice and Palliative Medicine. Journal of palliative medicine.2011, vol. 14, 1: 83-87. DOI: 10.1089/jpm.2010.0191
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  • Diabetes In Palliative Care Guidelines. November 2010. Diabetes Education Care and Evaluation North of the Tees.

Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).

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