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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Análisis Rasch del Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS).

En medicina paliativa la evaluación de la carga sintomática es una de las piedras angulares para el tratamiento efectivo; El sistema de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS, por sus siglas en inglés) es la medida de evaluación de múltiples síntomas más común y de mayor uso internacionalmente.

El ESAS es una escala de calificación numérica para evaluar la intensidad de los síntomas en una escala entre 0 (menor grado de síntomas) y 10 (peor grado de síntomas) y también puede ser convertido a una escala numérica de intervalos. El ESAS se desarrolló en 1991, ha sido traducido a 20 idiomas y validado psicométricamente por múltiples autores, consta de 12 preguntas que evalúan los síntomas comúnmente asociados con el cáncer: dolor, debilidad, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, anorexia, sensación de bienestar, disnea, estreñimiento, insomnio y complejidad del cuidado; así como una opción de un síntoma "abierto" seleccionado por el evaluador.

El puntaje se puede evaluar individualmente según cada síntoma o sumarse para obtener un puntaje total de carga sintomática; Clínicamente se usa comúnmente para el tamizaje sintomático y monitoreo longitudinal de los pacientes en cuidado paliativo, oncología, nefrología y otras disciplinas tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, puede utilizarse de forma autoinformada o por un evaluador.

Para establecer si los puntajes de ESAS del paciente son un reflejo preciso de la carga de síntomas o si se ven afectados por un error de medición, se ha sometido el ESAS a la evaluación psicométrica de Rasch.

El análisis de Rasch es un medio para evaluar psicométricamente herramientas de medición que ofrece una serie de ventajas para medidas clínicas como el ESAS, estas incluyen la construcción de una escala de intervalos donde la distancia entre las opciones de respuesta dadas al examinado es igual, permite la evaluación del orden estocástico apropiado de los artículos, la ausencia de sesgo del artículo y, en el caso de los artículos politómicos, evaluar el ordenamiento apropiado de respuestas. Se evalúan los supuestos de independencia local, incluida la unidimensionalidad que requiere que todos los elementos dependan funcionalmente de solo una dimensión subyacente.

El análisis de Rasch proporciona la capacidad de evaluar el sesgo del artículo o el Funcionamiento del ítem diferencial basado en las características de los examinadores individuales, el cual se produce cuando las personas de diferentes grupos (por ejemplo, hombres y mujeres) con la misma capacidad en el rasgo latente que se mide puntúan de manera diferente en un elemento.

A pesar de los beneficios del uso de Rasch para evaluar las escalas clínicas, solo un estudio evaluó el ESAS de 9 ítems en una muestra grande de 26,645 pacientes ambulatorios de oncología. Obteniendo como resultado la confirmación de la unidimensionalidad del ESAS, así como también se observó que los pacientes informaron de forma predominante sus síntomas en el extremo inferior o superior de la escala, con menos respuestas entre 2-7. Esto sugiere que el ESAS puede tener umbrales de elementos desordenados. Esta polaridad en la puntuación afecta a los médicos, ya que sugiere que los síntomas moderados no se evalúan de manera efectiva con el ESAS.

Los resultados del análisis de Rasch del ESAS de 12 ítems en un entorno de cuidados paliativos comunitarios apoyan el uso del ESAS como una medida global unidimensional de la carga sintomática, con utilidad en la evaluación del efecto total de una intervención, aunque con algunas modificaciones a la estructura de puntuación.

El ajuste satisfactorio del ESAS al modelo de Rasch y su unidimensionalidad son consistentes con los encontrados en 2014 en la versión de 9 elementos, lo que sugiere que conserva buenas propiedades psicométricas según el rango de niveles de gravedad de los pacientes. El PSI de 0.72 indica una fiabilidad satisfactoria del ESAS al discriminar entre la gravedad general de los síntomas.

Para una mejora psicométrica de puntuación de elementos del ESAS utilizando el análisis de Rasch. Se sugiere agrupar la puntuación de respuestas a cuatro (ninguna (0), leve(1-5), moderada(6-9), grave(10)) con lo cual puede aumentar la confiabilidad y la utilidad clínica en comparación con las opcion de puntaje de 11 puntos (0-10). Los médicos deben administrar el ESAS utilizando la escala de 11 puntos, sin embargo, cuando los datos se analizan con fines estadísticos conviene agruparlos.

En cuanto a dependencia local, tres pares de ítems mostraron correlaciones residuales significativas indicativas de dependencia local. Esto sugiere que los puntajes en estos ítems se influyen entre sí y deben interpretarse con precaución. La mayor correlación residual se observó entre depresión y ansiedad, seguidos por la ausencia de bienestar y la complejidad del cuidado y la somnolencia y anorexia. Estos pares de síntomas pueden esperarse en la práctica clínica. Por ejemplo, las correlaciones positivas moderadas entre la depresión y la ansiedad se han observado consistentemente en la literatura psicológica

El funcionamiento diferencial de cada elemento reveló que no hay diferencias en el uso de ESAS en diferentes grupos de población en cuidados paliativos, independientemente de si es la enfermera o el paciente quien completa el ESAS. Esto está alineado con los hallazgos de Cheifetz et al., que no informo diferencias por edad, sexo y diagnóstico, en un grupo donde eran evaluados pacientes oncológicos.

Al someter el ESAS de 12 ítems al análisis Rash podemos concluir que satisface las expectativas del modelo unidimensional después de modificaciones menores. Las propiedades psicométricas y la utilidad clínica del ESAS mejoraron significativamente mediante la agrupación uniforme de las categorías de respuesta desordenadas y la creación de súper-elementos para su análisis. La precisión de los puntajes de ESAS se puede mejorar aún más mediante el uso de tablas de conversión de ordinales a intervalos.

Bibliografía

  1. Sprague E, Siegert RJ, Medvedev O, Roberts MH, Rasch Analysis of the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), Journal of Pain and Symptom Management (2018), doi: 10.1016/j.jpainsymman.2018.01.016.
  2. Cheifetz, O., Packham, T. L., & MacDermid, J. C. (2014). Rasch analysis of the Edmonton Symptom Assessment System and research implications. Current Oncology, 21(2), 186. https://doi.org/10.3747/co.21.1735
  3. Hui D, Bruera E, The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present and Future Developments, Journal of Pain and Symptom Management (2017), doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.10.370
  4. Hannon, B., Dyck, M., Pope, A., Swami, N., Banerjee, S., Mak, E., … Zimmermann, C. (2015). Modified Edmonton Symptom Assessment System Including Constipation and Sleep: Validation in Outpatients With Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 49(5), 945–952. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.10.013
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Resumen a cargo de Alexander Díaz (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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