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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Infusión subcutánea de líquidos para hidratación.

En el enfermo terminal la vía de elección para la administración de fármacos y fluidos, la vía oral, es la primera elección en cuidados paliativos. Los pacientes oncológicos en fase terminal conservan ésta vía hasta días antes del deceso; sin embargo, en determinadas circunstancias no hay posibilidad de administrar la medicación por vía oral, en estos casos, el enfermo necesitará otras alternativa y una excelente opción es la vía subcutánea.

El 80 % de los pacientes con cáncer y en fases avanzadas de enfermedades crónicas tienen problemas para recibir medicamentos por vía oral. Entre 53 y 70 % de los pacientes oncológicos en situación terminal, van a precisar una vía alterna para hidratación y la administración de fármacos, estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situación agónica.

Las principales causas de pérdida de la vía oral son: Náuseas y vómitos persistentes de cualquier etiología, oclusión intestinal no susceptible de tratamiento quirúrgico, convulsiones, delirium, estados confusos, disfagia disnea y agonía.

Hipodermoclisis como método de hidratación.

Infusión subcutánea o hipodermoclisis es una técnica por la cual se infunden fluidos dentro de tejido subcutáneo a través de una aguja la cual puede ser insertada en la hipodermis cuando no son posibles del accesos intravenosos, por ejemplo en pacientes con vasos sanguíneos frágiles, no cooperadores, agitados, confusos o en situaciones de demencia, donde se necesitan terapia con fluidos.

La absorción de líquidos a través del tejido celular subcutáneo, se basa en el principio de acción de las membranas semipermeables, que cuando en el tejido subcutáneo se inyecta un líquido de menor concentración, que el existente en el espacio intravascular las concentraciones tienden a equilibrarse pasando disolvente desde el compartimento de menor concentración al de mayor concentración.

La solución a infundir debe ser isotónica, es decir, solución salina 0.9 %, solución mixta o con dextrosa al 5 %. El volumen de infusión puede oscilar entre 500 ml/día hasta 1.500 ml/día, dependiendo de los fines perseguidos, edad y peso del enfermo.

La deshidratación es una situación muy frecuente en pacientes en fase terminal, lo cual deriva en el paciente con confusión, aumenta el riesgo de presentar úlceras por presión y estreñimiento. Al disminuir el volumen intravascular y la filtración glomerular sobreviene el riesgo de falla renal y consecuentemente la acumulación de metabolitos opioides y por lo tanto toxicidad opioide y otras toxinas. En las últimas décadas su estudio ha derivado en que es una adecuada técnica para la reposición de líquidos, con escasos efectos adversos y bajo costo.

Propiedades del tejido celular subcutáneo.

El tejido celular subcutáneo o hipodermis es la tercera capa de la piel y está situado por debajo de la epidermis y la dermis. Tiene las funciones: de aislante térmico, reserva energética, de almohadilla o protección frente a traumatismos mecánicos externos. Al contrario de las otras capas de la piel, la hipodermis tiene escasos receptores del dolor. Así las cualidades de la hipodermis facilitan el tratamiento por vía subcutánea: Se extiende por toda la superficie corporal, no está limitado su acceso, como suele suceder con el tratamiento endovenoso o intramuscular, está altamente irrigado y favorece la absorción de fármacos, es poco doloroso en pacientes terminales, tiene gran capacidad de distensión por el tejido conectivo que forma los septos, permite administrar volúmenes importantes de líquidos en su interior y recobrar su estado natural tras su reabsorción.

Técnica.

Desarrollo de la técnica: Preparar el material y equipo en una zona limpia y accesible, lavarse las manos, explicar el procedimiento al paciente, elegir el lugar de punción. Se recomienda rotar las zonas, para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutáneo. Las zonas utilizadas son las mismas que para la punción subcutánea tradicional, cara externa del brazo, cara anterior del muslo, pared abdominal (evitando la zona peri umbilical), zona superior de la espalda, pectoral infra clavicular y zona antero externa del brazo, estos dos últimos se utilizan por las características de los pacientes terminales (inmovilización, astenia) se recomienda su uso. Estas zonas permiten un fácil acceso para la manipulación y control, son menos dolorosas y cómodas para los pacientes.

Material y equipo: Aguja tipo mariposa calibre 23-25G, gasas estériles, alcohol, yodopovidona, conector universal o llave de tres vías, jeringa 3 o 5 ml. solución fisiológica, parche transparente, cubre bocas, guantes estériles.

Realizar asepsia con movimientos circulares y del centro a la periferia de la zona de punción seleccionada, con dos tiempos de alcohol seguido de un tiempo de yodopovidona, con cambio de gasa en cada tiempo, conectar en el extremo de la mariposa el conector universal o llave de tres vías y purgar el equipo con 1 o 2 ml de solución fisiológica, introducir la aguja con un ángulo de 30 a 45º, corroborar que la aguja se encuentre en espacio celular subcutáneo infundiendo 1 o 2 ml de solución fisiológica, fijar la mariposa con el apósito adhesivo transparente, se recomienda el uso de este para poder visualizar en la zona de punción signos de intolerancia y/o infección, la mariposa será cambiada de forma protocolizada cada siete días, y siempre cuando aparezcan signos y síntomas de irritación local. La velocidad de infusión se ajustara de acuerdo a los límites permitidos para cada paciente, la infusión es continua durante 2 horas a una velocidad de 62 ml/h aproximadamente 1500 en total, para un adulto promedio, si es insuficiente se ajusta a una infusión nocturna de 1000ml/8 horas o 500 ml/2 horas si es posible.

El desarrollo de edema en el sitio de punción sugiere que la velocidad de infusión supera la velocidad de absorción y que la infusión debe pararse o disminuirse. La infusión subcutánea de líquidos generalmente se usa para periodos cortos menores de 10 días, teóricamente se pueden administrar líquidos e infusiones para nutrición sin que ocurran complicaciones, la osmolaridad reportada va de 154845mOsm/L, el rango mejor tolerado es de 280-300mOsm.

El mantenimiento de una infusión subcutánea es sencillo, las agujas deben ser cambiadas cada 24 horas para reducir el riesgo de infección de la piel, el contenedor de fluidos también debe ser cambiado cada 24 horas

Los potenciales efectos adversos locales incluyen la infección del sitio de punción es rara, la sobrecarga de líquidos es un riesgo potencial de cualquier administración de líquidos puede causar edema local, falla cardiaca, edema pulmonar. La aplicación de hialuronidasa incrementa la tasa de absorción de volumen, incrementa el riesgo d sobrecarga con infusión subcutánea, de cualquier manera es menor el riesgo de sobrecarga que con infusión IV, es económico y es una alternativa para pacientes con accesos IV difíciles, no es necesario un entrenamiento especializado y el tiempo de colocación es menor que colocar un acceso IV, la infusión puede ser usada en casa, hospice y lugares donde no haya personal de la salud y previene hospitalizaciones (costos asociados) relacionadas con rehidratación que incrementa la morbilidad del paciente, toxicidad local (abscesos, edema y eritema

Contraindicaciones: Deshidratación severa, pacientes desnutridos, con algún tipo de choque, cualquier condición que requiera infusión de volúmenes grandes de líquidos, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones de la piel, trastornos de la coagulación, edema generalizado

Ventajas: Método simple y sencillo, de manera que no se requiere ser personal relacionado con el área de salud para su manejo. Eficiencia, los fármacos habituales en el manejo del paciente terminal pueden usarse por esta vía poco agresiva, poco dolorosa, segura por su escasa incidencia de efectos secundarios graves, bajo costo, no requiere tecnología compleja o costosa, le confiere autonomía a los pacientes, aceptación por la familia, permitiendo el cuidado del paciente en casa, eficacia en el control de síntomas, mejora la calidad de vida, evita hospitalización.

Desventajas: Limitación en la cantidad de líquidos esta puede variar entre 500 y 1500 ml diarios, suele presentar edema y fuga del sitio de punción, la lenta absorción de líquidos puede producir la formación de un tercer espacio o edematización de los tejidos edema, eritema, dolor y equimosis, el dolor es raro pero puede ocurrir especialmente si la aguja se inserta en un musculo o cuando se infunden volúmenes grandes con potasio, el sangrado es raro en pacientes sin alteraciones en la coagulación. Los efectos adversos son infrecuentes, sin embargo se advierte de reacciones como reacciones locales, infección, sobrecarga y colapso vascular

Infusión subcutánea continúa (24 horas), mantiene un efecto constante, concentración uniforme, permite mayores volúmenes, evita constantes manipulaciones. Principal desventaja mayor costo al requerir un infusor que libere constantemente el medicamento en un periodo determinado.

Seguimiento: Se deberá instruir a la familia sobre el empleo y los cuidados que deberá tener de esta vía en su domicilio, modos de administración Infusión subcutánea intermitente (de 8 a 12 horas, infusión nocturna; bolos, 2-3 bolos/día). Los cuidados se dirigen fundamentalmente a observar e identificar: Complicaciones locales (eritema, endurecimiento, fuga), signos de infección, la infección es poco frecuente al seguir las medidas oportunas de asepsia, realizar el cambio del dispositivo de acuerdo al protocolo de cada institución, o al presentar signos de infección, se deberá tener comunicación efectiva con la familia para la identificación oportuna de complicaciones. La duración media de mantenimiento oscila entre cinco y siete días. El motivo más frecuente de cambio es la salida accidental de la aguja. La incidencia de complicaciones es muy baja 2 a 3 % siendo la más frecuente la irritación local.

En cuanto a la aplicación de los fármacos, es necesario dejar un intervalo de 1 a 2 minutos entre la administración de estos, en caso de la administración en bolos y coincidan en los horarios, al infundir el último fármaco administrar 1 ml de solución salina para purgar la mariposa y asegurar que el medicamento se deposite en el espacio subcutáneo. Se deben utilizar fármacos que no irriten los tejidos, hidrosolubles, y con pH neutro, existe una lista de fármacos que muestra el número de medicamentos que pueden administrarse por la vía subcutánea.

Mezclas: Se admite la combinación de varios fármacos entre sí, siempre que se compruebe que no precipitan, es importante considerar la compatibilidad de la mezcla en dispositivos de infusión utilizados y sometidos a las mismas condiciones de luminosidad y temperatura.

Existe escasa bibliografía sobre la posibilidad de mezclar fármacos dentro de la misma infusión. Según diversos autores no existe problema en utilizar conjuntamente algunos fármacos: morfina, midazolam, haloperidol, hioscina, metoclopramida y tramadol. Se pueden realizar diversas combinaciones entre ellos, sin que se haya comprobado alteraciones en la estabilidad y compatibilidad de dichos fármacos, al realizar las mezclas, se debe considerar los siguientes aspectos: Fármacos del mismo grupo, fármacos antagónicos, fármacos que precipiten, fármacos contraindicados: Clorpromazina, diacepam, metamizol

La deshidratación e hidratación al final de la vida es un tema de controversia; sin embargo en cuidados paliativos el objetivo es el alivio del sufrimiento. En este momento la hidratación sólo se debe realizar para obtener un efecto beneficioso claramente identificado. La hipodermoclisis es una técnica útil y accesible que permite el manejo domiciliario del paciente deshidratado. Es un método alternativo de hidratación seguro y de baja complejidad, que puede ser realizado en domicilio, supervisado por un familiar o cuidador, sin mayor dificultad.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Perla Rucoba (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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