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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Radioterapia paliativa.

La radioterapia paliativa (RP)se ha propuesto como un método para mejorar los síntomas de los pacientes con cáncer avanzado con el objetivo de mejorar su calidad de vida; ésta terapia tiene la ventaja de ser rápida, bajo costo y efectiva. (1)

Eso no siempre logra alcanzarse. Existen muchas variables dependientes del paciente que no permiten alcanzar los objetivos de la RP, entre ellos una expectativa de vida corta, ya que no logran mejorar los síntomas antes del final de la vida, esto hace que la RT no sea la mejor opción, en especial en los pacientes con una sobrevida menor de 30 días. (2)

Los efectos adversos de la RT se pueden prolongar de 4-6 semanas sin embargo el paciente puede empeorar su condición general antes de este tiempo debido a la enfermedad. En este contexto es controvertido la decisión de iniciarla en pacientes con sobrevidas cortas (menos de 30 días) ya que en estos casos no se ha observado beneficio alguno.(2) Esta decisión podría estar influenciada por una expectativa errónea en cuanto a sobrevida ,la cual tiende a modificarse siempre por el optimismo del clínico, lo que podría llevar a tomar una decisión equivocada; de aquí surge la necesidad de implementar herramientas que nos orienten certeramente acerca de sobrevida y a partir de esto tomar decisiones más orientadas.

A pesar de sus beneficios hay un alto porcentaje de no completarla (53-82%) por pobre perfil del paciente, progresión del cáncer, comorbilidades, preferencia del paciente y/o la familia (2) y a pesar de sus grandes beneficios al recibirla en los últimos días de vida estuvo asociado a resucitación cardiopulmonar, muerte hospitalaria, reingreso a hospital, ingreso a terapia intensiva, visita a urgencias.(3)

Es de suma importancia evaluar a cada paciente según la importancia de sus síntomas y así poder predecir el beneficio de la radioterapia. Una manera para evaluar los síntomas en pacientes paliativos es a través de la escala de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Ésta se realiza con el objetivo del mejorar el cuidado clínico y evaluar prioridades para el paciente.(1). En un estudio realizado por Carsten y Kampe relacionaron el impacto de la puntuación de los síntomas en ESAS con la sobrevida después de RP , demostraron que la presencia de síntomas severos ( puntuación mayor de 4 en anorexia y otros síntomas) podían predecir significativamente una sobrevida más corta.(4)

La radiación se realiza con aceleradores lineales que emiten alto energía de Rayos X enviada al sitio de la enfermedad, logrando realizar un daño en DNA y la muerte celular, con la indicación de ser paliativa disminuyen las dosis de radiación ya que el objetivo es mejoría de síntomas.(5)

Las dosis podría ser una sola sesión de 8Gr ó 10 sesiones de 4Gr cada una, las cuales tienen que evaluarse según cada paciente, sus condiciones físicas y sociales y las condiciones de la enfermedad.

RP EN METÁSTASIS ÓSEAS

Las metástasis óseas son una complicación frecuente de un cáncer avanzado (hasta un 70%) y son una causa común de dolor localizado (35-40%) que limita la calidad de vida. (5) En este contexto la radioterapia ha demostrado que disminuye el dolor , permite la reconstrucción del hueso y disminuye las fracturas.(6)

Un metaanálisis realizado por Chow et al demostraron que no hubo diferencia significativa en la respuesta del dolor en pacientes sometidos a una sola dosis de RP vrs múltiples , con una tasa de mejoría del dolor de 60.7%.; que podía mejorar hasta 74% después de 3 meses. La decisión de dosis debe tomarse según cada paciente, su condición clínica, accesibilidad a servicios de salud entre otros. (7)

Hasta 40% de los pacientes reportan alivio de dolor óseo metastásico y mejoría en su calidad de vida después de una sola terapia de 8 Gr lo cual es preferido en pacientes con sobrevida corta para minimizar el tiempo en los lugares de salud y mejorara calidad de vida fuera de éstos centros. (2)

RP EN CANCER TORÁCICO AVANZADO

El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en Estados Unidos (8). Los síntomas torácicos a tratar incluyen disnea(50%), dolor torácico (28%), tos (40%), hemoptisis (10%), y disfagia ( 7%) todos ellos logran ser paleados al menos en dos tercios de los pacientes con radioterapia (5).

En pacientes con cáncer de pulmón la Asociación Americana de Radio-Oncología (ASTRO) recomendó en sus últimas guías el uso de radioterapia palliativa en pacientes con estadíos III y IV. Realizan una recomendación fuerte sobre el uso de RP asociada a quimioterapia conjunta en pacientes en estadío III en quienes reportan evidencia de mejor calidad de vida , no así en pacientes con Estadío IV .(9)

RP EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Pueden aparecer síntomas motores o sensitivos relacionados al compromiso de médula espinal que nos obligan a investigarlas, éstas lesiones tienen una sobrevida de 3-4 meses por lo que el paciente se beneficia de radioterapia paliativa urgente con el objetivo de reducir dolor y mejorar la función neurológica. (5)

Se demostró mejores resultados con RT estereotáctica en metástasis espinales que con la técnica usual de 2D o 3D en un control local de la lesión y mejoría del dolor.(6)

Las metástasis cerebrales ocurren en aproximadamente 20-40% en pacientes con cáncer sistémico (5) y pueden manifestarse por convulsiones, aumento de la presión intracraneal, déficit neurológico focal. La decisión de manejarlo debe ser en función de mejorar la calidad de vida y evaluar sobrevida.

Se ha descrito que la radioterapia se debe iniciar idealmente si el paciente tiene una sobrevida mayor de 3 meses ya que la RT paliativa aparecen los efectos adversos afectando considerablemente la función física, fatiga, dolor, nausea, pérdida de apetito ,disfunción motora, déficit en la comunicación y debilidad en piernas todo esto condicionando la calidad de vida.(10)

RP EN CÁNCER PELVICO

Los síntomas de cáncer pélvico son mejorados hasta en un 90% por la radioterapia paliativa (2). En las pacientes con carcinoma cervicouterino se ha observado el mismo beneficio en cuanto a mejoría de síntomas como sangrado transvaginal en 100%, dolor en un 33% y descargas vaginales abundantes hasta de un 49%. A pesar de éste beneficio se describen también efectos adversos por la radioterapia como náuseas, vómitos y síntomas de toxicidad tardía que se aumentan según una sobrevida prolongada ( mayor de 6 meses), observando asi el 18% de complicaciones en los primeros 6 meses y una elevación del 40% con sobrevida de 6-12 meses (11).

RP EN CÁNCER GASTRICO

Una revisión sistemática por Tey et al reportó que la radioterapia paliativa para síntomas por cáncer gástrico tenía una alta respuestas con altas tasas de mejoría de sangrado (74%), dolor (67%) y síntomas de obstrucción (68%). También demostraron que la radioterapia sola (sin quimioterapia) provee igual paleación de síntomas y menor morbilidad (12).

EFECTOS ADVERSOS DE RP

Éstos podrían estar condicionados según los tejidos que reciben radiación. También se describe que al menos dos tercios de los pacientes cursan con fatiga lo cual disminuye mucho la calidad de vida, éstos síntomas pueden mejorar a las 4-6 semanas, por lo que se espera que su sobrevida sea mayor. (5)

La decisión de la RT en el paciente paliativo debe tomarse en base a las características personales de cada paciente con el objetivo de mejorar su calidad de vida, hay mucha evidencia que sustenta el estar a favor de ésta practica clínica por lo que es necesario un manejo multidisciplinario de cada paciente.

Bibliografía

  1. Carsten Nieder, Thomas A. Kampe. (January, 2018). Frecuency and Prognostic Impact of Consistenntly Low Edmonton Symptom Assessment System Score in the Patients Treated with Palliative Radiotherapy. Cureus, 10, e2032.
  2. Kyung Ran Park, Chang Geol Lee, Yolanda D. Tseng, Jay J. Liao, Suresh Reddy, Eduardo Bruera, Sriram Yennurajalingam. (2017). Palliative Radiation Therapy in the last 30 days of life: A Systematic Review. Radiotherapy and Oncology, 125, 193-199.
  3. Grendarova P, Sinnarajah A, Trotter T, et al. (2015). Variations in Intensity of end-of-life Cancer Therapy by CancerType at a Canadian Tertiary Cancer Centre Between 2003 and 2010. Support Care Cancer, 23, 3059-3067.
  4. Carsten Niedder and Thomas Kampe. (2018). Contribution of Patient-reported Symptoms Before Palliative Radiotherapy to Development of Multivariable Prognostic Models. Anticancer Research, 38, 1705-1709
  5. Spencer K, Parrish R, Barton R, Henry A. (2018). Palliative Radiotherapy. Brithish Medical Journal, 360, k821.
  6. Pin Y, Paix A, Fevre C, Antoni D, Blondet C, Noel G. (2018). Aa Systematic Review of Palliative Bone Radiotherapy Based on Pain Relief and Retreatment Rates. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 123, 132-137
  7. ChowE, ZengL, SalvoN, DennisK, TsaoM, LutzS. (2012). Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clinical Oncology, 24, 112-124
  8. Siegel RL, Miller KD, Jemal A, . (2016). Cancer Statistics. Cancer Journal Clinic, 66, 7-30.
  9. Moeller B, Balagamwala EH, Chen A, Creach KM, Giaccone G, et al. (2018). Palliative thoracic radiation therapy for non-small cell lung cancer: 2018 Update of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) Evidence-Based Guideline. Practical RadiationOncology, XX, XXX-XXX.
  10. Steinmann D, Paelecke-Habermann Y, Geinitz H, Aschoff R, et al . (2012). Prospective evaluation of quality of life effects in patients undergoing palliative radiotherapy for brain metastases. BMC Cancer, 12, 283.
  11. Mishra Sanjib, Laskar Siddhartha, Muckaden Mary Ann, Mohindra Pranshu, et al . (2005). Monthly palliative pelvic radiotherapy in advanced carcinoma of uterine cervix. J. ancer Res Ther, 1, 4.
  12. Tey J, Yang Soon Y, Koh WY, Leong CN, Choo BA,,et al. (2017). Palliative radiotherapy for gastric cancer: a sistematic review and meta-analysis. Oncotarget, 8, 25797-25805.

Resumen a cargo de Claudia Navarrete Rivera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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