Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Prevención y tratamiento del dolor postoperatorio crónico.

La cirugía es una causa frecuente de dolor persistente, en 1999 Macrae definió el dolor postoperatorio crónico como el desarrollado posterior a un procedimiento quirúrgico y persistente por más de tres meses. Según el procedimiento quirúrgico puede presentarse entre el 5-75% de los pacientes:

1 Amputación de miembro inferior: 75%
2. Cirugía por cáncer de Mama: 43-56%
3. Toracotomía: 41.2%

El dolor postoperatorio crónico es una causa mayor de incapacidad y sufrimiento que reduce la calidad de vida e incrementa el uso de los recursos para la salud de los pacientes, se estima que el costo anual directo por paciente es de 11.846 dólares americanos con costos indirectos de 29.617 dólares americanos.

Como el dolor crónico es notoriamente difícil de tratar, se realizan esfuerzos considerables en el desarrollo de estrategias preventivas. La naturaleza programada del trauma quirúrgico hace que dolor postoperatorio crónico sea un modelo prometedor para el estudio de la transición del dolor agudo al crónico y ha generado la esperanza de que podría haber una oportunidad para las medidas preventivas primarias.

Intervenciones farmacológicas para la prevención primaria del dolor postoperatorio crónico:

Ketamina.

Es un antagonista del receptor NMDA con propiedades anestésicas, analgésicas, antihiperalgesicas y antiinflamatorias, los receptores NMDA son claves en la fisiopatología de la sensibilización central después del trauma quirúrgico y su bloqueo por la ketamina ha demostrado prevenir su desarrollo y reducir tanto el dolor agudo postoperatorio como el consumo de opioides. En recientes estudios se ha evidenciado que pacientes usuarios de opioides previo a cirugía a quienes se les administro ketamina en el intraoperatorio presentaron menor consumo de opioides en el primer día postquirurgico, ademas de mejores resultados a los 6 meses, un análisis post hoc demostró que solo quienes consumían > 36 mg equivalentes de morfina oral diaria se beneficiaban del uso de ketamina.

Memantina.

Es un bloqueador del receptor NMDA oral estudiado en 2007 y recientemente en 2016 administrado 2 semanas antes y después de la cirugía se asociaba a menor intensidad del dolor y menor requerimiento de analgésicos tres meses postquirurgicos, con resultados prometedores se requieren estudios mayores y de mayor duración para evaluar su efectividad en la prevención del dolor postoperatorio crónico.

Oxido Nitroso.

Uno de los primeros agentes anestésicos, provee analgesia y reduce la hiperalgesia a través de un efecto inhibitorio no competitivo de los receptores NMDA, en 2011 se demostró una disminución del 47% de dolor postoperatorio crónico en pacientes solo asiáticos con variaciones en el gen de la metilenotetrahidrofoloato reductasa sin evidencia de este efecto en la población en general, por lo tanto solo se recomienda su uso en esa población con este fin.

Gabapentinoides.

La gabapentina y la pregabalina disminuyen la transmisión nociceptiva a través del bloqueo potente en la subunidad ??2?? de los canales de calcio voltaje dependientes, con diferencia principalmente en su biodisponibilidad. Se recomiendan como primera linea para el tratamiento del dolor cronico neuropatico; Numerosos estudios han concluido que pueden reducir la intensidad del dolor agudo postoperatorio y el consumo de opioides, en consecuencia se usan comúnmente como parte del régimen analgésico multimodal. Sin embargo recientemente se ha evaluado la eficacia y la seguridad de la administración perioperatoria de pregabalina, con evidencia en revisiones sistemáticas y metaanálisis que concluyen que la administración perioperatoria de pregabalina no afectó la incidencia de dolor postoperatorio a los 3, 6 y 12 meses. La evidencia disponible no respalda el uso de gabapentina o pregabalina para la prevención de dolor postoperatorio crónico. Además el uso de gabapentina o pregabalina combinado con opioides se ha asociado a mayor riesgo de depresión respiratoria. Es posible que la pregabalina pueda reducir el riesgo de dolor postoperatorio crónico neuropático, pero se necesitan más estudios para aclarar ese punto.

Anestesia regional.

La administración de anestésicos locales a nivel de la herida, el nervio periférico o la médula espinal, mejora el control temprano del dolor y reduce los requerimientos de opioides después de la cirugía.

Infiltración local.

La infiltración de anestésico local en el sitio quirúrgico mejora la analgesia postoperatoria temprana después de los procedimientos quirúrgicos, pero los resultados de su efecto sobre el desarrollo de dolor postoperatorio crónico solo se ha demostrado en infusión continua de 72 h.

Bloqueo del plano abdominal Transverso.

Tiene como objetivo bloquear los nervios espinales lumbares y torácicos inferiores (T7-L1) mediante la inyección de anestésico local en el plano fascial superficial al músculo abdominal transverso. Su uso se asocia a una reducción modesta en los requerimientos de opioides en primeras 24 horas del postoperatorio, sin cambios en la incidencia de dolor postoperatorio crónico a los 6 y 12 meses.

Bloqueo torácico paravertebral.

Tiene como objetivo bloquear los nervios espinales cerca de la salida del foramen, Después de la cirugía mamaria, mejora la analgesia postoperatoria aguda y disminuye los requerimientos de opioides, En la prevención de dolor postoperatorio crónico, no hay evidencia de reducción del riesgo a los 3, 6 y 12 meses.

Analgesia epidural.

Su uso atenúa la respuesta fisiológica a la cirugía y mejora la analgesia postoperatoria y otros resultados después de la cirugía abdominal y torácica. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2013 encontraron una reducción en las tasas de dolor postoperatorio 6 meses después de la toracotomía con analgesia epidural torácica (OR 0.34, IC 95% 0.19-0.60, P = 0.0002), sin embargo no ha mostrado estos beneficios en cirugia abdominal.

Glucocorticoides.

Los glucocorticoides bloquean la expresión de citoquinas proinflamatorias, inducen la expresión de citoquinas antiinflamatorias, reducen la síntesis de prostaglandinas, inhiben la activación de la glía y tienen un efecto directo sobre las corrientes de calcio dependientes del voltaje en las neuronas ganglionares de la raíz dorsal, múltiples estudios han demostrado beneficios significativos en el primer día postquirurgico sobre el dolor las náuseas y vómitos postoperatorios, pero ningún efecto sobre el dolor postoperatorio crónico a los 3 meses y 1 año.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Ejercen efectos inmunomoduladores y analgésicos mediante la interferencia con las enzimas COX, que catalizan la producción de prostaglandinas. están bien demostrados los beneficios de su uso perioperatorio en las puntuaciones de dolor agudo postoperatorio, el consumo de morfina y los efectos secundarios relacionados con los opioides, sin embargo los estudios disponibles no respaldan el uso de AINES perioperatorios para la prevención de dolor postoperatorio crónico.

Lidocaína intravenosa.

Es un anestésico local tipo amida con propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias. Administrado por vía intravenosa, ha sido ampliamente estudiado como parte de un régimen analgésico multimodal. Una revisión Cochrane encontró evidencia de beneficios en términos de reducción de la intensidad del dolor agudo postoperatorio, los requerimientos de opiáceos, la duración de la estancia hospitalaria y las náuseas postoperatorias.

Se ha demostrado en múltiples estudios que la lidocaína intravenosa redujo la incidencia de dolor postoperatorio por cirugía de cáncer de mama ( RR 0,332, IC del 95%: 0,114-0,781, P = 0,012), Tiroidectomía asistida por robot y Nefrectomía.

Antidepresivos.

La serotonina y la noradrenalina son neurotransmisores críticos en la modulación de la transmisión nociceptiva en la médula espinal. Los antidepresivos son moduladores conocidos de la señalización de serotonina o noradrenalina y representan la primera línea de tratamiento recomendada para el dolor neuropático crónico. sin embargo la mayoría de la literatura disponible no respalda el uso clínico de antidepresivos para la prevención del dolor postoperatorio crónico.

Nefopam.

El nefopam, un fármaco analgésico de acción central pero no opioide con propiedades analgésicas moderadas y antihiperalgésicas, Sus mecanismos de acción implican la recaptación de inhibición de serotonina, norepinefrina y dopamina. Un estudio de 2016 en cirugía de cáncer de mama se administro 20 mg de nefopam o placebo en el preoperatorio, un número significativamente menor de pacientes en el nefopam informaron dolor 3 meses después de la cirugía (36.6 frente a 59.5%, P:0.04). Si bien es prometedor, se necesitan ensayos más grandes para confirmar estos resultados.

Agentes de mantenimiento anestésico.

No parece haber una ventaja para elegir un agente anestésico sobre otro con respecto a la prevención del dolor postoperatorio crónico

Anestesia libre de opioides.

Si bien los opioides tienen un potente efecto analgésico a corto plazo, también pueden provocar tolerancia rápida e hiperalgesia inducida por opioides, cuyos mecanismos incluyen la activación de los receptores NMDA y la intensificación de la reacción inflamatoria glial secundaria a lesión tisular. Clínicamente, la administración intraoperatoria de altas dosis de opioides -particularmente el opioide de acción ultra rápida remifentanil- se asocia con dolor de mayor intensidad, mayores requerimientos de opioides postoperatorios y aumento de la hiperalgesia, tanto alrededor de la herida quirúrgica como en sitios distantes. Varios estudios han demostrado una asociación entre el grado de esta hiperalgesia potenciada y el desarrollo de dolor crónico después de la cirugía abdominal, de la cresta ilíaca y torácica. Además, el uso de remifentanil se asocia según dosis con el riesgo de dolor persistente después de cirugía cardíaca. Sin embargo no existen estudios que comparen directamente la incidencia de dolor postoperatorio crónico después de las técnicas de anestesia sin opioides o basadas en opioides.

Prevención, ¿Qué camino a seguir?

El fracaso -o al menos los resultados inconsistentes- de las estrategias preventivas actuales puede atribuirse a varios factores. Primero, la transición del dolor agudo al crónico es un proceso complejo que involucra múltiples mecanismos a diferentes niveles: periferia, médula espinal y estructuras supraespinales

En consecuencia, es poco probable que una sola intervención tenga un impacto importante en el proceso de persistencia del dolor. En segundo lugar, todos estos procesos (entrada nociceptiva, sensibilización periférica y central, respuesta inflamatoria, etc.) no se detienen al final de la cirugía, ni en los primeros días postoperatorios, donde la mayoría de las intervenciones se han enfocado. En tercer lugar, se han incluido pacientes en los ensayos disponibles en función de la cirugía a la que iban a someterse, sin estratificación según los factores de riesgo individuales.

Bibliografía

  1. Steyaert, A., & Lavand’homme, P. (2018). Prevention and Treatment of Chronic Postsurgical Pain: A Narrative Review. Drugs, 78(3), 339–354. DOI: 10.1007/s40265-018-0866-x
  2. Haroutiunian, S., Nikolajsen, L., Finnerup, N. B., & Jensen, T. S. (2013). The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review. Pain, 154(1), 95–102. DOI: 10.1016/j.pain.2012.09.010
  3. Wylde, V., Dennis, J., Beswick, A. D., Bruce, J., Eccleston, C., Howells, N., … Gooberman-Hill, R. (2017). Systematic review of management of chronic pain after surgery. British Journal of Surgery, 104(10), 1293–1306. DOI: 10.1002/bjs.10601

Resumen a cargo de Ricardo Alexander Díaz Rodríguez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?