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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Sedación paliativa para el sufrimiento existencial.

La sedación paliativa (PS), también llamada “sedación”, “sedación terminal”, “sedación por distrés intratable ante la muerte inminente”, “sedación al final de la vida” , “sedación total” , “sedación en los estadios finales o terminales de la vida” , “sedación controlada”, y “sedación paliativa terapéutica” se considera un tratamiento de último recurso en la atención de síntomas intolerables y refractarios en las etapas finales de la vida. Las revisiones hasta la fecha han cubierto los principales hallazgos relacionados con problemas específicos en PS, como su definición y distinción de eutanasia, suicidio asistido por médicos e inyección letal, indicaciones y toma de decisiones con respecto a su inicio y continuación, medicación y monitoreo, tiempo de supervivencia una vez que ha comenzado, recomendaciones estandarizadas, perspectivas de familiares y cuidadores, y cuestiones éticas relacionadas con su uso.

El objetivo general es reducir el nivel de conciencia de un paciente, disminuyendo de ese modo su percepción de angustia física y / o emocional. Se conocen como "síntomas refractarios" aquellos " que no pueden ser adecuadamente controlado a pesar de los esfuerzos agresivos para identificar una terapia tolerable que no comprometen la conciencia. La PS se ha utilizado para tratar no solo los síntomas refractarios físicos (por ejemplo, disnea, náuseas, vómitos) también con síntomas refractarios no fisiológicos, como angustia psicológica (ansiedad, angustia, depresión, delirio, etc.) y sufrimiento existencial (por ejemplo, desesperanza, falta de sentido, miedo, pánico, etc.) Los medicamentos indicados y utilizados para abordar síntomas específicos con una reducción posterior en el nivel de conciencia en un grado variable como un efecto secundario no deben considerarse para la sedación.

La Red Nacional Integral contra el Cáncer (NCCN) incluyó por primera vez la sedación paliativa en las Pautas de cuidados paliativos de NCCN en 2001, que se revisó exhaustivamente en 2006. Las pautas se revisaron en 2012 con pocos cambios en las porciones relacionadas con sedación paliativa. Se menciona la sedación paliativa en tratamiento al final de la vida para síntomas refractarios de dolor, disnea, náuseas y vómitos, delirium, inquietud y agitación. La sedación paliativa no se incluye en las discusiones sobre el manejo psicológico en el momento de la muerte inminente.

En la declaración de posición actualizada de 2011, la HPNA reconoce la sedación paliativa como el uso controlado de medicamentos no opiáceos destinados a reducir el nivel de conciencia del paciente en la medida necesaria, para aliviar síntomas refractarios e insoportables " La Academia Estadounidense de Hospicios y Medicina Paliativa (AAHPM, por sus siglas en inglés) publicó una declaración de posición sobre sedación paliativa en 2006, la cual, incluye prácticas éticas entre ellas, la comprensión de la intención y la necesidad del consentimiento informado. Establece además que debe ser entendido por el equipo de atención médica, el paciente (si es capaz de tomar decisiones) y la familia que la sedación es reversible. Los autores recomiendan que esto se comprenda bien a través del consentimiento informado del paciente o del representante legal. En caso de desacuerdo con la intervención, los comités de ética dentro de la institución deben ser consultados. En 2005, la Royal Dutch Medical Association (KNMG) publicó en los Países Bajos directrices formales para la sedación paliativa. Debido al debate sobre la sedación profunda continua, las directrices se actualizaron en 2009.

En Los Países Bajos se ha adoptado un punto de vista omnicomprensivo sobre la sedación paliativa. Las indicaciones son amplias, incluida la angustia física, psicológica y existencial refractaria; el pronóstico es necesario o la sedación profunda continua es de 1 a 2 semanas, mientras que un pronóstico que no se puede determinar se recomienda comenzar primero con sedación intermitente. Aunque existe tal variabilidad en las posibles situaciones en las que se puede utilizar la sedación paliativa, el régimen de medicación es bastante específico. En 2008, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) publicó una Declaración de posición de apoyo a la AAHPM, con la adición de una postura contra el sufrimiento existencial como una indicación para la sedación paliativa. La AMA también enfatiza que los detalles del suministro y la continuación de terapias para el mantenimiento de la vida deben discutirse antes y una vez que se inicia, debe supervisarse la atención adecuada para el paciente. En 2010, la Organización Nacional de Cuidados Paliativos y Hospicios (NHPCO) publicó una declaración de posición sobre el uso de la sedación paliativa para pacientes terminales. La disponibilidad de sedación paliativa es para pacientes que experimentan síntomas refractarios e intolerables, para quienes la muerte es inminente, definida en la declaración como un pronóstico de menos de 14 días. Los pacientes elegibles deben ser evaluados por un equipo interdisciplinario dirigido por un médico de cuidados paliativos. Se recomienda encarecidamente una conferencia de equipo con respecto a cada paciente antes de tomar medidas adicionales. El paciente y la familia deben seguir siendo el centro de atención durante todo el proceso. El suministro de sedación es proporcional al grado de sufrimiento, ajustado al alivio de los síntomas en lugar de a un nivel de sedación (lo ideal es mantener la conciencia). Se espera que los profesionales involucrados sean competentes en la totalidad del proceso. No hay consenso con respecto a la provisión de sedación paliativa para la angustia existencial por el NHPCO o el Comité de Ética de NHPCO. Su declaración concluye con el acuerdo que la sedación paliativa no es eutanasia o suicidio asistido por un médico porque la intención, el suministro de sedación y la sedación hasta la inconsciencia no se consideran la causa de la muerte.

La falta de un marco conceptual claro que incluya toda la gama de sufrimiento se suma a la incoherencia que rodea al PS en el final de la vida. Murata propuso una filosofía conceptual para el sufrimiento espiritual, definiéndolo como "el dolor causado por la extinción del ser y la significado del yo". Más tarde asumió la expresión más amplia" psico-existencial o espiritual sufrimiento " por sufrimiento espiritual. Ésta "deriva de definición" demuestra bien lo difícil que es establecer claramente la terminología y distinguir estos tipos de sufrimiento.

Desde una perspectiva psiquiátrica, Schuman-Olivier et al. estableció un marco teórico que diferencia el sufrimiento existencial de la angustia existencial. Este marco reconoce sufrimiento existencial "como un caso especial" que "se aplica a las personas con enfermedad terminal o que están en el fin de la vida "- Algunas tipologías permiten conceptos incluidos en el sufrimiento existencial, como pérdida de sentido y propósito de la vida, miedo a la muerte, desesperación, pérdida de dignidad, desesperanza, impotencia, etc. Kirk y Mahon, asumen que "el sufrimiento existencial surge de una pérdida o interrupción de significado, propósito o esperanza en la vida "y no está restringido a personas con enfermedad terminal.

Existen estudios en donde se videncia el sufrimiento existencial como la indicación en 16% a 26.4% de los casos en que se aplicó PS. Otro estudio informó que los pacientes requieren sedación paliativa para el sufrimiento existencial refractario (PS-ES) en una amplia gama de situaciones, como tener una sensación de falta de sentido y de inutilidad, ser una carga para los demás, dependencia, incapacidad para cuidarse, ansiedad por la muerte, miedo, pánico, deseo de controlar el tiempo previo a la muerte, aislamiento y falta de apoyo social.

Esta diversidad en los marcos conceptuales y la experiencia clínica ha producido inquietud en profesionales de la salud. Los estudios empíricos indican que los médicos aún se sienten ambivalentes sobre el uso PS-ES en su práctica. Aunque el uso de PS-ES carece de un consenso claro su uso es recomendado por las guías de práctica clínica para aliviar a los pacientes de síntomas existenciales refractarios. Sin embargo, un panel internacional de expertos en cuidados paliativos afirma que PS-ES es admisible solo en circunstancias excepcionales y previa consulta con expertos en esta área. No hay una visión clara de los conceptos y argumentos subyacentes utilizados en el debate ético sobre PS-ES se ha puesto a disposición en la literatura. Por lo tanto, para abordar esto, llevó a cabo una revisión sistemática de literatura bioética basada en argumentos sobre PS-ES.

Dualismo mente-cuerpo.

Existen dos modelos antropológicos que presuponen posturas filosóficas conflictivas: una considera la mente y el cuerpo como dimensiones separadas de una persona (es decir, dualismo mente-cuerpo), y el otro de manera holística. Jansen y Sulmasy suscribe a una visión dualista que conduce a la identificación de diferentes tipos de sufrimiento que afecta por separado la mente y el cuerpo. Dado que las intervenciones paliativas deben hacerse de acuerdo con la naturaleza del sufrimiento, el dualismo mente-cuerpo sostiene que la PS es un intervención inapropiada e ineficaz para tratar el sufrimiento relacionado con la mente, o no fisiológica a síntomas refractarios, como angustia psicológica, sufrimiento existencial y espiritual. En su lugar, ve la psicoterapia y el cuidado espiritual como intervenciones mucho más apropiadas para la no fisiología síntomas refractarios. Cassell y Rich, por otro lado, adoptaron la última postura. Apoyan el concepto holístico de la persona humana. Esta perspectiva lleva a negar la diferencia entre tipos de sufrimiento y considerar que el sufrimiento afecta a la persona como un todo. Have y Welie sostienen que el dualismo mente-cuerpo conduce a la somática reduccionista que separa la angustia del síntoma del sufrimiento.

Sufrimiento existencial.

El sufrimiento existencial se definió de múltiples maneras, y las opiniones se dividieron sobre su naturaleza, intensidad y refractariedad. Jansen y Sulmasy definieron dos tipos de sufrimiento: * neurocognitivo (trastorno de ansiedad, depresión, psicosis, insomnio, dolor de huesos, etc.), que es clínico y causado por la condición física subyacente del paciente; y sufrimiento narrativo del agente (es decir, sufrimiento existencial, incluida la soledad, la desesperanza, el sinsentido, etc.), que no es clínico y solo está relacionado indirectamente con la condición médica del paciente. De acuerdo con la naturaleza de lo existencial (sufrimiento narrativo-agente) la PS no está justificada y es inapropiada, porque afecta al paciente, impidiéndole dedicar sus recursos internos a responder a eso. Por lo tanto, "el sufrimiento es una aflicción de personas, no de cuerpos"

Obstinación.

La idea de refractariedad es otro concepto que surgió de nuestro análisis. Cuando el dolor es refractario e incesante, el sufrimiento sigue a pesar de los esfuerzos para paliar la condición médica de un paciente. Esta noción está integrada en la definición de PS, y la presencia de refractariedad en un paciente es considerado por algunos autores como un criterio decisivo para la administración de PS-ES.

Condición terminal / Muerte inminente.

De acuerdo con Schuman-Olivier et al., pacientes con sufrimiento existencial agudo que enfrentan la muerte inminente condición o el criterio de dos semanas son elegibles para PS, pero aquellos que tienen sufrimiento existencial crónico no. De lo contrario, es una forma de suicidio asistido. Jansen y Sulmasy argumentan que la muerte inminente y el criterio de dos semanas no determinan objetivos restaurativos del bienestar psicosocial. En consecuencia, no hay diferencia entre pacientes terminales y no terminales, y en estas condiciones se debe denegar el PS-ES. Hallenbeck admite PS-ES en situaciones cercanas a la muerte, pero argumenta que debe denegarse a pacientes que no cerca de la muerte Él razona que los pacientes no terminales aún tienen tiempo y potencial para encontrar alivio dentro de ellos mismos Según Ten Have y Welie , la razón principal para establecer la muerte inminente condición es que la PS conlleva riesgos para el paciente, como agitación paradójica e interrupción de comunicación. Sadler señala que la evaluación pronóstica no es muy precisa, lo que hace que sea difícil establecer la condición terminal del paciente, un elemento esencial para la ética toma de decisiones en el contexto de la PS.

En la literatura de bioética reciente, hay una discusión en curso sobre PS-ES que atrae a varios argumentos éticos y sus conceptos y principios subyacentes. Esta revisión subraya la necesidad de definir claramente la terminología básica utilizada en el debate PS-ES y de fundamentar y sistematizar argumentos éticos para PS-ES de una manera más efectiva. La naturaleza del sufrimiento existencial apela a modelos antropológicos y presuposiciones implícitos en el debate PS-ES, que requieren mayor elucidación guiada por un enfoque interdisciplinario. Esto probablemente tendría el efecto de mejorar la toma de decisiones clínicas y armonizar la práctica clínica con respecto a la PS.

Bibliografía

  1. Rodrigues P, Crokaert J, Gastmans C, Palliative Sedation for Existential Suffering: A Systematic Review of Argument-Based Ethics Literature, Journal of Pain and Symptom Management (2018), doi: 10.1016/j.jpainsymman.2018.01.013.
  2. Lauren Gurschikc, Debora C, Mayer . (2015). Palliative Sedation; An Analysis of International Guidelines and Position 2015. 2016, de American Journal of Hospice Sitio web: file:///C:/Users/Laura/Downloads/10.1177@1049909114533002.pdf
  3. Sophie Schur1*, Dietmar Weixler. (2016). Sedation at the end of life - a nation-wide study in palliative care units in Austria. BMC Palliative Care , 15, 2-8.
  4. Blair Henry. (2016). A systemic literature review on the ethics of palliative sedation: an update. BMC palliative , 5, 12-20.
  5. John Bodnar (2017) A Review of Agents for Palliative Sedation/Continuous Deep Sedation: Pharmacology and Practical Applications, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 31:1, 16-37
  6. Tijn Brinkkemper, PhD1,2, Judith A. C. Rietjens, PhD3, Luc Deliens, PhD2,4, Miel W. Ribbe. (2015). A Favorable Course of Palliative Sedation: Searching for Indicators Using Caregivers’ Perspectives. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 32, 129-136.

Resumen a cargo de Laura Reyes Salazar (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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