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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Comorbilidades en Dolor Crónico.

A nivel mundial los trastornos mentales y el dolor crónico se encuentran dentro de las causas discapacitantes más comunes. En Estados Unidos el dolor crónico afecta aproximadamente a 100 millones de habitantes, lo que tiene un costo 635 billones de dólares. Dentro de las causas más comunes se encuentra la artritis, padecimiento altamente discapacitante en pacientes de 45 años de edad, que también refieren limitación en sus actividades diarias. De las afecciones atríticas la osteoartritis de rodilla es la causa más común asociada a la artritis, pero vemos que esta es más prevalente en pacientes asiáticas comparada con sus contrapartes de raza blanca. Se ha observado que pacientes asiáticos-americanos expresan síntomas severos de depresión, probablemente debido a estrés cultural. (1)

Se ha descrito que la ansiedad puede preceder a la aparición de dolor crónico, pero esta relación se invierte cuando hablamos acerca de la depresión, ya que esta suele presentarse como consecuencia de la aparición del dolor crónico. Las tazas de prevalencia pueden variar de acuerdo a la literatura consultada, pero en un estudio se encontró que 17.8% de los pacientes que padecen dolor crónico sufren de algún tipo de trastorno mental, de estos podemos encontrar depresión 6.1% y trastornos de la personalidad 3.8%. (2)

La depresión, somatización y trastornos de ansiedad son más comunes en pacientes que padecen dolor crónico comparado con los pacientes sin dolor. (2) La depresión y el dolor son entidades que se suelen observarse juntas en la práctica clínica diaria, y los pacientes con depresión usualmente se presentan con dolor de tipo somático como por ejemplo cefaleas o lumbalgias con una prevalencia del 65% comprado con el 29% de pacientes que no padecen depresión. Mas interesante aun la presencia de síntomas depresivos pueden predecir la aparición de dolor musculoesquelético, y es un factor de riesgo para dolor crónico de espalda. Esta asociación se asocia a la existencia de un desbalance de monoaminas como la serotonina en la depresión, este neurotransmisor juega también un papel importante en la cascada de modulación del dolor lo que puede alterar la percepción del dolor. Mecanismos neurales comunes tanto en la depresión como en la percepción del dolor se encuentran también involucradas como la amígdala y la ínsula que también se les ha atribuido cierto papel en la regulación del estado anímico, que también envían información para la modulación del dolor. (3)

Se pudo observar que los pacientes con depresión mostraban un incremento a la respuesta del dolor cuando este era un estimulo isquémico, pero reducido o no perceptible cuando se trataba de otro tipo de estímulo. Estos descubrimientos nos dan idea de la existencia de la relación entre depresión y dolor, pero esta relación es compleja y necesita mayores estudios para su mejor entendimiento. (3)

Las personas de edad avanzada se consideran la población de más rápido crecimiento en el mundo y debido a este aumento en la esperanza de vida hay mayor cantidad de adultos mayores con enfermedades crónicas coexistentes, las cuales muy a menudo se asocian a dolor crónico, lo que conlleva consecuencias biopsicosociales importantes como el deterioro funcional y psicológico, privación de sueño, interferencia en las actividades diarias, impacto negativo en las relaciones interpersonales, entre otras. Asociado a esto, la coexistencia de trastornos depresivos y de ansiedad produce deterioro en la evolución clínica, mayor uso y aumento en los gastos de servicios médicos.

En un estudio realizado por la Universidad Federal de Sao Paulo Brasil en el año 2013 y publicado en el 2017, se encontró que los trastornos de depresión y ansiedad se correlacionaron significativa y positivamente (r=61.3% y p<0.001) como coexistentes en adultos mayores con dolor crónico. Estos datos son importantes ya que en el contexto de la ansiedad y depresión, la percepción del dolor puede amplificarse, como lo es la sensación de miedo a excacerbación del dolor con el movimiento o incluso la catastrofización, lo que conlleva a un aumento en la severidad del dolor y en la discapacidad del paciente. La asociación de condiciones psiquiátricas como la ansiedad y depresión con condiciones clínicas crónicas puede ser en varias vías, causal, coexistencial o como complicación. En este estudio se evidencio una alta prevalencia (73.2%) en los trastornos de ansiedad y fueron más frecuentes que los trastornos depresivos en adultos mayores con dolo crónico. Ambos trastornos (ansiedad y depresión) actúan como facilitadores en el procesamiento del dolor a nivel central, participando de esta manera en la patogenia del dolor, compartiendo tanto los mismos neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, glutamato y adenosina) como áreas en común de activación a nivel cerebral. Persiste la idea de que los individuos con personalidad ansiosa, no solamente con estado emocional ansioso, sufren de mayor prevalencia de dolor crónico. Lo anterior justifica la necesidad de aplicar medidas multidisciplinarias, como lo es la intervención psicológica, en el manejo terapéutico de adultos mayores con dolor persistente y crónico. (4)

Evaluar la ansiedad causada por el dolor le da la oportunidad al médico de identificar a pacientes que puedan tener problemas con el postoperatorio y que puedan estar en riesgo de desarrollar condiciones de dolor crónico postoperatorio (5)

El dolor crónico es una entidad altamente discapacitarte, aproximadamente 67-88% de las personas que padecen de dolor crónico también son afectadas por alteraciones en el sueño. Esto también genera problemas en el ámbito social y económico del paciente ya que se estima que 19% de los pacientes que padecen dolor crónico han perdido su trabajo, y que 13% han tenido que cambiar de trabajo. Comparado con los pacientes que únicamente tienen dolor crónico, los pacientes con desordenes del sueño poseen una menor calidad de vida con limitaciones sociales. Se ha podido observar que las personas que tienen alguna alteración en el sueño poseen un riesgo aumentado de desarrollar dolor crónico en un futuro, como por ejemplo pacientes que poseen apnea obstructiva del sueño, así como síndrome de piernas inquietas presentan hiperalgesia. (6)

Se sugiere que la relación dolor-alteraciones del sueño puede ser bidireccional, en estudios más recientes se ha podido demostrar que el efecto temporal alteraciones en sueño sobre dolor pueden ser más importantes que dolor sobre sueño. Es por ello que médicos que manejan pacientes con dolor crónico se deben enfocar en intervenciones para aliviar el dolor, así como identificar y tratar posibles alteraciones del sueño. La depresión también juega un papel importante mediando la asociación entre alteraciones del sueño y dolor crónico. Personas que poseen insomnio registraban una mayor intensidad de dolor que personas sin insomnio, de la misma manera personas que registraban tiempos disminuidos de sueño (< 6 horas) tenían intensidades mayores de dolor. Los pacientes con insomnio son más proclives a desarrollar dolor crónico en 6 años, y existe una asociación parcial de insomnio y el inicio del dolor crónico cuando este se ve mediado por depresión. Los trastornos del sueño como el insomnio y periodos cortos de tiempo son asociados a niveles altos estimulación y cambios neurobiológicos. (7) Existen otras variables a tomar en cuenta que pueden jugar un papel importante en la relación alteraciones del sueño y dolor crónico como lo son factores psicológicos, estado de ánimo, atención relacionada al dolor y el despertar temprano. (8)

El dolor ha sido asociado a un aumento en el riesgo suicida, sin embargo, existen otros factores como desórdenes mentales o trastornos de la personalidad, en donde los intentos suicidas son mucho más comunes. La ideación suicida se ha visto comúnmente relacionada con la depresión en pacientes que sufren fibromialgia. Debido a que el alivio del dolor no ha sido posible en muchos de estos individuos el deseo de escapar a al dolor físico es visto como una solución de escape. Para cometer un suicidio no es solo necesaria la idea o deseo del suicidio si no también la capacidad para alcanzar dicho fin. Se sugiere que la exposición crónica al dolor, así como una reducida tolerancia disminuyen este miedo a la muerte y aumentan la capacidad del individuo para realizar el acto. Para evitar intentos suicidas se recomienda hacer periódicamente un tamizaje acerca de la severidad, desordenes psiquiátricos, soledad de los pacientes para identificar pacientes en riesgo. (9)

Desde finales de la década de 1980, la prescripción de opiodes a pacientes con dolor crónico no oncológico ha aumentado dramáticamente. Es importante entender que la interacción del dolor crónico y la adicción es un desafío significativo que enfrentan los médicos especialistas en dolor. La prevalencia de adicción a opiodes terapéuticos en un estudio fue de 43.72%, fue más alta que en otros estudios que documentan la prevalencia de adicción a opioides terapéuticos en pacientes con dolor crónico. Aunque estas tasas parecen altas, muchos pacientes fueron remitidos para tratamiento de rehabilitación del dolor crónico, precisamente debido a las dificultades con el uso de medicamentos. Los resultados del estudio fueron consistentes con investigaciones previas que demostraron que los pacientes con trastornos por consumo de sustancias tienen mayor probabilidad de recibir opioides y recibirlos en dosis más altas. La dosis promedio diaria de equivalencia oral de morfina fue mayor en pacientes con abuso y se asoció fuertemente con mayores probabilidades de adicción de opioides. Cuando no se disponía de información distinta a la dosis de opioides, un umbral de 76,10 mg identificó correctamente al 70% de los pacientes con adicción. Los pacientes con trastornos por uso de sustancias probablemente no solo tengan más probabilidades de tener dolor crónico sino también más probabilidades de buscar opioides para el tratamiento. Estos pacientes pueden hacer la transición a los opioides del alcohol u otras sustancias ilícitas, que pueden o no haber usado para su dolor crónico. (10)

Bibliografía

  1. Ahn, H., Weaver, M., Lyon, D., Choi, E., & Fillingim, R. B. (2017). Depression and Pain in Asian and White Americans With Knee Osteoarthritis. The Journal of Pain, 18(10), 1229-1236.
  2. Søndergård, S., Vaegter, H. B., Erlangsen, A., & Stenager, E. (2018). Ten-year prevalence of mental disorders in patients presenting with chronic pain in secondary care: A register linkage cohort study. European Journal of Pain, 22(2), 346-354.
  3. Thompson, T., Correll, C. U., Gallop, K., Vancampfort, D., & Stubbs, B. (2016). Is pain perception altered in people with depression? A systematic review and meta-analysis of experimental pain research. The Journal of Pain, 17(12), 1257-1272.
  4. Santos, K. A. D. S., Cendoroglo, M. S., & Santos, F. C. (2017). Anxiety disorder in elderly persons with chronic pain: frequency and associations. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 20(1), 91-98.
  5. Fischerauer, S. F., Talaei-Khoei, M., Vissers, F. L., Chen, N., & Vranceanu, A. M. (2018). Pain anxiety differentially mediates the association of pain intensity with function depending on level of intolerance of uncertainty. Journal of psychiatric research, 97, 30-37.
  6. Jank, R., Gallee, A., Boeckle, M., Fiegl, S., & Pieh, C. (2017). Chronic pain and sleep disorders in primary care. Pain Research and Treatment, 2017.
  7. Generaal, E., Vogelzangs, N., Penninx, B. W., & Dekker, J. (2016). Insomnia, sleep duration, depressive symptoms, and the onset of chronic multisite musculoskeletal pain. Sleep, 40(1), zsw030.
  8. Keilani, M., Crevenna, R., & Dorner, T. E. (2018). Sleep quality in subjects suffering from chronic pain. Wiener klinische Wochenschrift, 130(1-2), 31-36.
  9. Jacob, L., Haro, J. M., & Koyanagi, A. (2018). The association between pain and suicidal behavior in an English national sample: The role of psychopathology. Journal of psychiatric research, 98, 39-46.
  10. Huffman, K. L., Shella, E. R., Sweis, G., Griffith, S. D., Scheman, J., & Covington, E. C. (2015). Nonopioid substance use disorders and opioid dose predict therapeutic opioid addiction. The Journal of Pain, 16(2), 126-134.

Resumen a cargo de Edgar Rolando Berganza M. (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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