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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados Paliativos en la Atrofia de Múltiples Sistemas.

La atrofia de múltiples sistemas (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por falla autonómica progresiva, características parkinsonicas y cerebelares causadas por la acumulación de ?-sinucleina, afectando el sistema autonómico, central y periférico.

El término de AMS se acuñó en 1969 por Graham y Oppenheimer englobando a tres entidades previamente descritas; atrofia olivopontocerebelar, síndrome de Shy-Drager y degeneración estriatonigral; estas entidades actualmente corresponden a la AMS con predominancia cerebelar, autonómica o parkinsonica respectivamente.

Su incidencia corresponde a 0.6-0.7/100 000 personas-año, con una prevalencia que aumenta con la edad observándose en menores de 40 años de 3.4-4.9 /100 000 y en mayores 40 años de 7.8 /100 000. Ambos sexos son igualmente afectados y su inicio usual es en la sexta década de la vida, con una media entre los 54 y 60 años.

Existen dos subtipos; parkinsonico y cerebelar, siendo el primero más prevalente en Asia (66%) mientras que el segundo es más prevalente en Europa y América (70%) en una frecuencia de 2-4 a 1. No se recomienda el uso del término mixto ya que con la evolución de la enfermedad pueden presentarse diferentes características de ambos, por lo que la manifestación de la enfermedad motora al inicio es lo que define el subtipo.

Por el momento se han estudiado diversos probables factores de riesgo sin encontrarse alguna asociación, sin embargo se ha visto que los pacientes con AMS presentan un pobre consumo de nicotina y alcohol, similar a lo observado en pacientes con parkinson.

Existen algunas mutaciones genéticas encontradas en los casos familiares, como alteraciones en COQ2, SHC2, SNCA y BGA; sin embargo estas son muy heterogéneas y no son reproducibles en todos los casos. Se conocen factores de riesgo para una progresión rápida entre los cuales se encuentra inicio a edad avanzada, fenotipo parkinsonico y falla autonómica severa de forma temprana.

FISIOPATOLOGÍA.

La marca histológica observada son las inclusiones citoplasmáticas de ?-sinucleina mal plegada en la oligodendroglia, también conocida como cuerpos de Papp-Lantos, descrita por primera vez en 1989.

La teoría más conocida es asociada a la relocalización de la P25?, proteína específica de la oligodendroglía, cuya función es estabilizar los microtúbulos y la integridad de la funda de mielina del soma de oligodendrocitos. Al interactuar esta proteína con la ?-sinucleína favorece su fosforilación y agregación en isómeros insolubles, visto como inclusiones citoplasmáticas, las cuales activan la microglia, alteran el soporte neuronal, favorecen la astriogliosis, lo que posteriormente colabora a la liberación de la ?-sinucleina hacia el espacio extracelular, donde es tomada por células vecinas (propagación tipo Prion).

La neuroinflamación juega un rol importante en la fisiopatología especialmente los linfocitos T CD8+ los cuales se relacionan con la muerte de oligodendrocitos y desmielinización.

La muerte neuronal es selectiva afectando principalmente la región estriatonigral, olivopontocerebelar, los núcleos autonómicos y las vías sensitivas viscerales sacras. Aquellos de mayor importancia de recalcar son los núcleos noradrenergico y serotoninergico del tronco encefálico, dorsal del nervio vago, núcleo ambiguo, columnas intermediolaterales de la columna espinal y especialmente el núcleo Onuf, este último se compone de fibras motoras del nervio pudendo y su función es inervar el esfínter uretral externo y anal externo; esto puede explicar los síntomas urinarios tempranos.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico se realiza mediante los criterios del segundo consenso del 2008, donde se establece el diagnóstico de probable con un criterio establecido de disautonomía más un cuadro de parkinsonismo que no responda a levodopa o un síndrome cerebelar. Diagnóstico posible con un cuadro de parkinsonismo o síndrome cerebeloso con 2 hallazgos sugerentes de enfermedad (al menos 1 de ellos de autonomía), sin embargo el diagnóstico definitivo requiere hallazgos histopatológicos.

CUADRO CLÍNICO.

El diagnóstico presenta un reto ya que cuenta con diversas presentaciones clínicas, siendo de mayor importancia la fase premotora que ocurre de un 20-75% de todos los casos, el más conocido de ellos es la falla autonómica tanto cardiológica, genitourinaria, como gastrointestinal; alteraciones respiratorias, psiquiátricas y cognitivas.

La falla autonómica suele ser severa y temprana, encontrándose en el 23-73% de los pacientes como el primer síntoma, dentro de los cuales habitualmente la falla genital es la primera manifestación, seguida de alteraciones urinarias e hipotensión ortostática. Todas estas pudiendo evaluarse con diferentes escalas, siendo la de mayor utilidad el COMPASS 31 (puntaje compuesto de síntomas autonómicos de 31 ítems).

Posteriormente inician los síntomas motores (media de 56+9 años), manifestados por temblor tipo parkinsonico el cual responde pobremente a levodopa, distonias, alteraciones posturales, ataxia cerebelar, disfunción oculomotora, entre otras.

PAPEL DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.

El campo del tratamiento paliativo en condiciones no malignas se encuentra en crecimiento, cuyo objetivo es un abordaje que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias enfrentando el problema asociado con la enfermedad que pone en riesgo la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento mediante la identificación temprana y valoración impecable, tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y espirituales.

En este contexto en particular se debe de entender que el plan al final de la vida debe ser planeado muchos años antes de que el paciente alcance la definición de “final de la vida” cuando el paciente es capaz de discutir, planear y comunicar sus deseos.

El cuidado paliativo en el contexto de enfermedades neurodegenerativas puede ser un reto, ya que la progresión de la enfermedad puede ser fluctuante con un deterioro rápido y un declive inexorable.

La perdida de la función y carga sintomática puede ocurrir relativamente temprana en el proceso de la enfermedad resultando en un significativo periodo de marcada morbilidad.

Uno de los síntomas más importantes que los pacientes con AMS presentan es el dolor, que tiene una prevalencia de 28-85%, clasificados como musculo-esqueléticos, radiculares, distonicos, centrales o acatisias, de prevalencia en extremidades inferiores, siendo en piernas 19.9-37.9%, brazos 1-10.5% y espalda 15.7-60.9%.

Dentro de los factores de riesgo para que los pacientes con AMS presenten dolor se encuentra el tener edad avanzada, distonias y el ser mujer.

Reportando una mejoría leve con el tratamiento dopaminergico en el 57% en la AMS, sin embargo en una gran proporción de pacientes no es satisfactoriamente aliviado con ninguna opción terapéutica.

También se debe de tomar en cuenta que aquellos pacientes con AMS describieron como síntomas aparte del dolor, fatiga y problemas motores, alteraciones en el sueño, disfagia y alteraciones urinarias, que requieren manejo sintomático.

PRONÓSTICO.

Como otras enfermedades neurodegenerativas, tiende a presentar pérdida de la funcionalidad y muerte, encontrándose como predictores de mal pronóstico la presencia de caídas tempranas y el ser anciano.

Usualmente a los 3 años el 50% requieren auxiliares de la marcha, a los 5 años el 60% requieren silla de ruedas, de los 6-8 años se encuentran postrados en cama, con una media de supervivencia de 6 a 10 años de forma habitual.

Como causas de muerte se encuentran más frecuentemente neumonías en el 48%, y muerte súbita en el 14% asociada a parálisis de las cuerdas vocales bilaterales, o disrupción de el centro respiratorio

Por lo que debemos tener en cuenta que el cuidado paliativo es un proceso el cual se puede extender muchos años dependiendo del paciente y del curso de la enfermedad, abarcando numerosos problemas médicos como son el dolor, disfagia, depresión, ansiedad, entre otros; al impactar en la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares. De tal forma que los pacientes que reciben cuidados paliativos generalmente tienen mejores resultados como estancias más cortas en hospices al final de la vida, con una mejoría importante de la calidad de vida y reducción de la depresión, dolor y síntomas gastrointestinales, sugiriendo que la optimización temprana del control de los síntomas y el contacto con los cuidados paliativos es un beneficio a largo plazo.

Bibliografía

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  7. Wiblin L, et al. Paliative care and its emerging role in MSA and PSP. Parkinsonism and related disorders. 2016.

Resumen a cargo de Ana Dayra Lazo (Geriatría, INCMNSZ).


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