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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Variables pronósticas y puntuaciones que identifican el final de la vida
en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

La EPOC es una patología con elevada prevalencia y alta morbilidad y mortalidad en el mundo representa la cuarta causa de muerte global, se tiene previsto para el 2030 será la séptima causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) perdidos en todo el mundo. La mortalidad a los 6 años del diagnóstico en pacientes con EPOC con una edad media de 67 años, oscila entre el 30 y el 48%, y depende fundamentalmente de la gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico y es debida principalmente a la propia evolución de la enfermedad. Cabe destacar que la evolución de la enfermedad es impredecible y representa grandes desafíos para la atención al final de la vida.

La EPOC es una patología multisistémica con compromiso severo de otros órganos que a veces significa la causa de deterioro y muerte. En las fases terminales de la EPOC los pacientes presentan no solamente sufrimiento físico sino también un gran compromiso emocional, calidad de vida deteriorada y un entorno familiar y social muchas veces adversos por lo que la enfermedad conlleva. La asistencia del enfermo con EPOC en estadio terminal genera una serie de conflictos derivados fundamentalmente por carecer de una definición adecuada de EPOC en instancia terminal y de indicadores pronósticos claros que nos permitan definir con cierta certeza sobrevida y, sobre todo, cuándo el paciente está al final de su vida, qué criterios se tendrán en cuenta para tomar decisiones.

Definir las variables pronósticas que predicen la evolución en la EPOC es un campo de estudio que se ha realizado a través de los años y al parecer continúa siendo motivo de investigación.

Las numerosas guías y consensos nacionales e internacionales sobre EPOC presentan criterios clínicos indicadores de gravedad y conductas terapéuticas guiadas a tratar las exacerbaciones de la enfermedad; sin embargo, no existe un consenso en los estadios terminales de la EPOC que definan cuando un tratamiento curativo ya no es probable.

Tal vez el primer paso que se debería de concretar con respecto al tema es llegar a una definición de terminalidad en EPOC e intentar identificar criterios o indicadores que den pautas sobre cuándo el paciente está al final de su vida, mediante el desarrollo de criterios clínicos, índices y escalas que permitan identificar al paciente con EPOC en estadio terminal y estimar la sobrevida a seis o doce meses.

Lo primero que se expone con respecto al tema son los índices pronósticos de enfermedad pulmonar, que cabe resaltar no son específicos para la EPOC, sin embargo podría ser de utilidad como un punto de referencia para “clasificar” a los pacientes con patología a este nivel:

El pronóstico de esta enfermedad ha sido ampliamente estudiado y se ha relacionado con múltiples factores de la condición física del paciente que se asocian a una sobrevida limitada:

La severidad de la enfermedad pulmonar está documentada por disnea incapacitante en reposo con pobre respuesta al:

Por otro lado La Sociedad Americana del Tórax propone una clasificación de la severidad de la EPOC basada en la espirometría, esencialmente en el valor del FEV1. Durante muchos años se ha utilizado la disminución en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo como el indicador pronóstico más importante y el que mostraba una buena correlación entre la mortalidad y la morbilidad. Con el avance de los conocimientos en EPOC y su acertada consideración como enfermedad multisistémica tienen presentes otros parámetros pronósticos en la valoración clínica de los pacientes. El intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, la percepción de los síntomas, la capacidad al ejercicio, la frecuencia de las exacerbaciones, la calidad de vida, el estado nutricional y algunos índices combinados como el BODE, entre otros, pueden predecir mortalidad aun en forma independiente de la función pulmonar.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la EPOC recomiendan que la discapacidad en la EPOC se refleje poco por el FEV1 solo, y se realice una evaluación más exhaustiva incluya otros factores pronósticos conocidos (transferencia de gas para monóxido de carbono [TLCO], disnea en la escala Medical Council Council [MRC], estado de salud, capacidad de ejercicio, BMI, presión parcial de oxígeno en sangre arterial [PaO2] y cor pulmonale) y que el índice BODE debe calcularse para evaluar el pronóstico cuando su información componente está disponible.

El riesgo relativo de morir por cada aumento de 1% en el FEV1 en los diferentes estudios, oscila entre 0,94 –0,97%. En el estudio de. Schols et al no hallaron un aumento del riesgo relativo de morir por el cambio en el FEV1, una vez ajustado el análisis con la edad, el IMC y la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2). El grupo de Anthonisen analizó el FEV1 basal y post-broncodilatador, y aunque ambos podían predecir la supervivencia, el post-broncodilatador tenía un mayor peso. Otras variables de función pulmonar se han relacionado con la supervivencia. La capacidad inspiratoria y la relación capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar total, han demostrado ser un factor pronóstico independiente para predecir la supervivencia en los pacientes con EPOC.

La hiperreactividad bronquial parece ser un factor de mal pronóstico. Hospers et al siguieron durante 30 años a 2.008 individuos, a quienes habían realizado una prueba de provocación bronquial con histamina. La mortalidad en el grupo de pacientes con EPOC se relacionaba con el grado de hiperreactividad bronquial, de manera que el riesgo relativo de morir aumentaba a medida que se requería menor concentración de histamina para desencadenar una respuesta positiva en la prueba de provocación bronquial respecto aquellos en los que la prueba era negativa. En cualquier caso, es precisamente el grupo de pacientes con una prueba de histamina positiva el que más se podría beneficiar del tratamiento con corticoides inhalados y, por lo tanto, una intervención farmacológica sobre este grupo de pacientes podría mejorar su peor pronóstico.

En el estudio INSPIRE comparó en pacientes con EPOC y seguidos durante 2 años el tratamiento con bromuro de tiotropio respecto salmeterol-propionato de fluticasona y aunque el estudio no fue diseñado específicamente para evaluar diferencias de mortalidad y por tanto los resultados deben ser interpretados con cautela, mostró una pequeña diferencia, estadísticamente significativa de la supervivencia a favor de los tratados con salmeterol-fluticasona. En cuanto a los tratamientos farmacológicos merece una especial atención el estudio del efecto de la estatinas sobre el pronóstico de la enfermedad por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio sistémico. Un reciente metaanálisis mostró que las estatinas podían reducir la morbilidad y/o la mortalidad en los pacientes con EPOC. De todas maneras faltan más estudios controlados para asegurar dicha afirmación.

Son varios los parámetros que han demostrado poder predecir la supervivencia, algunos autores han trabajado para hallar un índice que contenga la combinación de diferentes factores. Celli et al describieron el índice BODE que incluye: el IMC, el grado de obstrucción, medido con el FEV1, el grado de disnea con la escala de la Medical Research Council y la capacidad de ejercicio medida con la prueba de 6-MWT. A partir de la puntuación obtenida, permitiría predecir mejor el pronóstico de la enfermedad que cada uno de ellos por separado. Además, a igual puntuación en este índice entre varones y mujeres, la supervivencia en estas es superio. Una vez descrito este índice se han planteado pequeñas modificaciones para que resulten, como mínimo, tan buenos a la hora de predecir la supervivencia. Cote et al reemplazaron la prueba de los 6-MWT por el consumo de oxígeno máximo en la prueba de esfuerzo máxima (mBODE). El valor para predecir la mortalidad del nuevo índice no era superior al índice BODE, pero si más difícil de obtener. Soler-Cataluña et al en un intento de simplificar el índice BODE, reemplazaron la prueba de 6-MWT (difícil de obtener en consulta de atención primaria) por la frecuencia de exacerbaciones y describieron el índice BODEx que es capaz de predecir la mortalidad tan correctamente como el clásico índice BODE. También existen otros índices, que resultan buenos predictores. El «COPD Prognostic index» es una escala de 100 puntos que no solo es capaz de predecir la mortalidad sino también las exacerbaciones e ingresos. Recientemente Puhan et alhan descrito y analizado el índice ADO que incluye la edad, la disnea y la obstrucción al flujo aéreo. Este índice parece ser útil como factor pronóstico en los pacientes con EPOC y más fácil de obtener que los anteriores.

Los factores modificables por las intervenciones terapéuticas, en la literatura disponemos de 2 estudios clásicos en los que se demostró que la oxigenoterapia mejoraba la supervivencia de los pacientes con EPOC en insuficiencia respiratoria y unas determinadas característica. El primero demostró que el oxígeno continuo 24h al día, mejoraba la supervivencia respecto a la utilización de 12h durante la noche. El segundo, estableció un mínimo de 15h de oxigenoterapia al día en los pacientes con intensa hipoxemia y cor pulmonale. En pacientes con hipoxemia moderada (PaO2 56–65mmHg) el tratamiento con oxigenoterapia domiciliario no ha demostrado mejorar la supervivencia. La rehabilitación respiratoria en fase estable ha demostrado mejorar determinados parámetros relacionados con la supervivencia, sobre todo en relación a la calidad de vida, disnea, tolerancia al ejercicio y por lo tanto también en el índice BODE. A pesar de ello, no hay estudios contundentes que demuestren que la rehabilitación respiratoria en fase estable, mejore la supervivencia.

En México, la literatura acerca de recomendaciones para variables pronosticas y de predicción de mortalidad en la EPOC son escasos, debido a esto, realizamos recomendaciones que extrapolamos de literatura universal aunque laa calidad de la evidencia sigue siendo baja.

Existe hasta el momento controversia con respecto al tema precisar de forma exacta los criterios de mortalidad para la EPOC ya que hay muy pocos estudios que estén diseñados para evaluar, o que informen, la predicción de la mortalidad a los 12 meses o menos. La mayoría son extrapolados de estudios de mortalidad de 5 años. Sin embargo lo que se puede resaltar es que la planificación anticipada del cuidado y el envío oportuno a los cuidados paliativos en aquellos pacientes con una variedad de enfermedades crónicas han mostrado mejoras en la concordancia con el lugar de muerte preferido, carga de síntomas, calidad de vida y reducción de la angustia y depresión en los familiares sobrevivientes. La mayoría de los estudios comenzaron identificando una población de pacientes con riesgo de muerte, seleccionados por edad, medidas generales de fragilidad o dependencia o medidas de severidad específicas de la enfermedad. Necesitamos aún un punto de partida robusto para tales estudios en EPOC.

Bibliografía

  1. Smith LE, Moore E, Ali I, Smeeth L, Stone P, Quint JK. Prognostic variables and scores identifying the end of life in COPD: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Jul 31;12:2239-2256. doi: 10.2147/COPD.S137868.
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  4. Dobler CC, Wong KK, Marks GB. Associations between statins and COPD: a systematic review. BMC Pulm Med. 2009;12:9–32.
  5. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, Nekach H, Dordelly LJ, Celli BR. The modified BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir J. 2008;32:1269–74.

Resumen a cargo de Mario Alberto Sánchez Tapia (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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