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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Manejo del dolor en el paciente con mieloma múltiple.

Pasquale Niscola, Laura Scaramucci.
Pain management in multiple myeloma.
Expert Review of Anticancer Therapy. 2010; 10(3): 415-425

El mieloma múltiple causa una amplia variedad de síntomas, entre los cuales destaca el dolor, su presentación es muy versátil, ya que depende de múltiples factores como son:

- Producto de la misma enfermedad
- Procedimientos diagnósticos
- Intervenciones terapéuticas
- Patologías no relacionadas con el padecimiento.

Se ha reportado una incidencia de dolor severo en diferentes etapas de la enfermedad del 61%, otro informe refiere el 77 % en pacientes hospitalizados y la mayor incidencia de este síntoma se observa en etapas avanzadas, alcanzado cifras del 100 %.

Dolor relacionado con mieloma múltiple
En pacientes con MM, el hueso es la fuente de la mayor parte del dolor somático, secundario a la ostéolisis que originan fracturas por compresión, afectando vertebras lumbares, torácicas, pelvis, huesos del cráneo y costillas principalmente. El dolor óseo puede presentarse como constante en una región determinada o como impreciso y migratorio, mucho depende del sitio de infiltración; la presentación súbita se asocia con una fractura patológica en un porcentaje alto. Otras causas, son la presencia de plasmocitomas extramedulares que pueden originar efectos compresivos. Las complicaciones infecciosas, como abscesos y celulitis también juegan un papel importante en el desarrollo de dolor. Los procedimientos diagnósticos invasivos, como la punción lumbar, aspiración y biopsia de la médula ósea, origina un dolor agudo y transitorio. Otras causas menos frecuentes, son los dolores musculares por la inactividad física.
El dolor neuropático se presentan aproximadamente en el 10 % de los pacientes con MM, incluye neuropatías periféricas, plexopatías, radiculopatías y compresión medular. El dolor neuropático relacionado a mieloma múltiple, se debe a la deposición de amiloide o a la actividad de paraproteínas séricas sobre los nervios periféricos. La talidomida y bortezomib juegan un papel importante en la toxicidad neurológica, se reporta neuropatía grado I-II por talidomida en el 80 % de los pacientes, grados III-IV (severo) e irreversibles en un 3 a 5 %; y bortezomib del 8 a 12 %; el daño de los nervios se caracteriza por neuropatía axonal sensorial y déficit de las fibras A (delta), A (beta) y C fibras aferentes primarias; también puede presentarse polineuropatía desmielinizante. El mecanismo del daño no es claro, pero predominan los componentes tóxicos e inmunológicos, con un desbalance en neurotrofinas y calcio mitocondrial.

Dolor por tratamiento
Con la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos, predomina el dolor de cabeza y óseo. El trasplante autólogo alogénico de células madre hematopoyéticas, condiciona mucositis. El melfalan como régimen de acondicionamiento antes del trasplante autólogo origina mucositis oral hasta en el 96 % de los pacientes y en un porcentaje menor después del trasplante. Los bifosfonatos predisponen osteonecrosis de la mandíbula en un 8.5 %. Los esteroides se relacionan con osteoporosis y miopatía, aunque de esta ultima la incidencia exacta no se ha informado. La inmunosupresión tiene importancia por la potencial reactivación de agentes virales como la varicela zoster, condicionando dolor agudo, con posible cronificación.

Dolor no relacionado a la enfermedad.
Los pacientes con MM pueden experimentar otros síndromes de dolor que afecta a la población general, no relacionados con su patología, entre las cuales destacan dolor de espalda baja, neuropatía por DM2, osteoporosis, osteoartritis.

Evaluación
La evaluación del dolor debe ser muy cuidadosa en MM, el enfoque clínico es la base de un manejo apropiado. Los pacientes pueden estar afectados simultáneamente por diferentes tipos de dolor, de los cuales debe evaluarse por separado. Una historia clínica detallada, exploración física cuidadosa y el uso de una escala de valoración, son la base mínima para una correcta y exitosa evaluación.
Los estudios de imagen y electrofisiológicos se deben tomar en cuenta según sea necesario. Antes de prescribir cualquier estudio, se valora costo-beneficio, enfocado al manejo del dolor y al impacto en la calidad de vida del paciente. La resonancia magnética puede ser útil para distinguir entre osteoporosis senil, postmenopáusica y mielomatosas.
Dada la alta prevalencia de osteoporosis y sus complicaciones, como fracturas vertebrales, en la población general y en los ancianos, estos hallazgos en pacientes con otras discrasias de células plasmáticas pueden aumentar la preocupación de un diagnóstico diferencial con alteraciones óseas asociadas con MM sintomático.

Resumen a cargo de Elizabeth Villegas (Algología, INCMNSZ).


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