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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Comunicación de malas noticias en cuidados paliativos.

La comunicación en la transición entre tratamientos curativos y paliativos, representa un área particularmente difícil y demandante para el personal médico. Se sabe que, dentro de las principales preocupaciones de los pacientes en manejo paliativo son: el miedo a la muerte, al dolor, el cambio en las relaciones interpersonales, pérdida de roles y limitaciones económicas. Lo cual nos lleva a considerar que los profesionales de la salud deben adaptar la información a las necesidades de cada enfermo y su familia, así como tener la honestidad para aceptar los éxitos y fracasos en la comunicación. (1)

¿Qué es una mala noticia?

Una “mala noticia” se define como toda información que de manera drástica altera la vida de una persona, Buckman (2014) habitualmente están asociadas a un diagnóstico terminal o mal pronóstico de una enfermedad; sin embargo, “lo malo” de la noticia depende de la perspectiva del paciente en relación con su futuro y no sólo se refiere al riesgo de muerte.

Importancia de enseñar a los médicos a comunicar malas noticias

La dificultad de dar malas noticias está asociada a la preocupación por la manera en que esta información afectará al paciente, a la ansiedad y miedo que produce iniciar este tipo de conversaciones y a la responsabilidad que el médico asume con respecto a la enfermedad, por esto, el tema de las malas noticias es importante para los estudiantes de medicina, y es factible diseñar un curso para enseñar las técnicas básicas involucradas (2). Se realizó un estudio en Siete hospitales docentes afiliados a la Universidad de Toronto el Objetivo fue enseñar a los estudiantes de medicina a comunicar malas noticias a los pacientes y sus familias de forma empática y competente; participaron todos los estudiantes de medicina en su tercer año preclínico. El curso presenta un protocolo de 6 puntos para guiar a los estudiantes en la difusión de malas noticias y comprende 2 sesiones de enseñanza de 3 horas. Cada sesión incorpora una presentación en video, un período de discusión y la enseñanza en grupos pequeños, que consta de ejercicios seguidos de 4 escenarios diferentes de actuación de roles realizados con el uso de pacientes estandarizados. El curso se evaluó a través de 2 cuestionarios, 1 administrado antes y 1 después del curso, que midió los cambios en la actitud y la estrategia de los estudiantes. Los cuestionarios previos mostraron que el 68% de los estudiantes había pensado en la tarea de divulgar malas noticias a menudo o con mucha frecuencia. La proporción de estudiantes que tenían un plan para realizar dicha entrevista aumentó del 49% antes del curso al 92% después del mismo, y la proporción que consideró que podría ser razonablemente competente para comunicar las malas noticias aumentó del 23% antes del curso al 74% después del curso. (3)

Protocolos para comunicar malas noticias

Como mensajero de malas noticias, uno debe esperar tener sentimientos negativos y sentir frustración o responsabilidad. Es útil recordar que, aunque las malas noticias pueden ser muy tristes para los pacientes, la información puede ser importante para permitirles planificar el futuro.

Los seis pasos de SPIKES: 1: S—Setting/escenario: Arregle para algo de privacidad, una sala de entrevistas es ideal, pero, si no hay una disponible, puede correr las cortinas alrededor de la cama del paciente. 2. Percepción: “antes de contar, preguntar”. 3. Invitación. Cuánto quiere saber. 4. Knowledge/conocimiento: compartir información en pequeños trozos y verifique la comprensión del paciente, tratar de no utilizar palabras técnicas. 5 Emociones: abordar las emociones del paciente con respuestas empáticas y 6. Sumary/estrategia y resumen: Antes de discutir un plan de tratamiento, es importante preguntar a los pacientes si están listos en ese momento para tal discusión, la presentación de opciones de tratamiento a los pacientes cuando están disponibles stablece la percepción de que el médico considera que sus deseos son importantes. Compartir la responsabilidad de la toma de decisiones con el paciente también puede reducir cualquier sensación de fracaso por parte del médico cuando el tratamiento no es exitoso. (3,5)

Otro esquema utilizado es el de Buckman, que consta de 6 pasos: (4)

  1. Preparación para la entrevista: conocer el caso, crear las condiciones, características de la familia, ser cortés y amable, presentarse y saludar de mano, mostrar interés y respeto, recordando que el contacto visual es importante, la conducta del médico es vital, con frecuencia recuerdan esas palabras durante toda su vida.
  2. Conocer qué sabe el paciente: la comprensión del paciente sobre su enfermedad, las características culturales del paciente y, los contenidos emocionales de sus palabras y del lenguaje no verbal.
  3. Cuánto quiere saber el paciente: algunas preguntas son útiles como: ¿qué información respecto a su enfermedad y evolución de la misma necesita conocer?
  4. Compartir la información: aclarando o reforzando la información que el propio paciente y la familia poseen.
  5. Respetar las reacciones del paciente y su familia: Ser paciente y respetuoso, de ser necesario muestre afecto y solidaridad, ya que es el principal elemento que hace de los cuidados paliativos la disciplina más humana y sensible en el campo de la medicina, que resalta y fortalece la relación médico-paciente.
  6. Establecer un plan de cuidados y seguimiento: diseñado de acuerdo a las necesidades físicas, psicológicas y espirituales del paciente y su familia.

CONCLUSION

En la práctica diaria clínica, la capacidad de comunicarse de manera efectiva con los pacientes y las familias ya no puede considerarse como una habilidad opcional. Se necesita interacción dinámica entre el médico y el paciente en la que el clínico se guíe por la comprensión, las preferencias y el comportamiento del paciente, sobre todo cuando este se encuentra al final de la vida.

Bibliografía

  1. La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos. Ascencio-Huertas, L., Gaceta Mexicana de Oncología, 2013
  2. How the doc should (not) talk: when breaking bad news with negations influences patients immediate responses and medical adherence intentions, Burgers C.,et. al, Patiente Education and counseling, 2012
  3. SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer, Baile W, et. al, The Oncologist, 2000
  4. Teaching medical students how to break bad news, Robert Buckman, Canadian Medical Association, 1997
  5. Breaking bad news–what patients want and what they get: evaluating the SPIKES protocol in Germany, Seifart C, Annals of oncology, 2014

Resumen a cargo de Angélica García Nava (MPSS, INCMNSZ).


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