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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Metilfenidato en pacientes con fatiga relacionada con cáncer.

Fatiga relacionada con cáncer es un síntoma bastante común y estresante entre los pacientes con cáncer, ya sea en tratamiento activo o en cuidados paliativos. De acuerdo a la NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) fatiga relacionada con cáncer (FRC) se define como una sensación disgustante, persistente de cansancio o exhausto físico, emocional y/o cognitivo relacionado con cáncer o en tratamiento por cáncer y que no corresponde a actividad reciente y que interfiere con las funciones habituales[1].

Se estima una prevalencia cerca del 60-90% en pacientes con cáncer avanzado[2]. La prevalencia se ha reportado incluso en pacientes antes de someterse a tratamiento, aumentando del 25 al 99% en los pacientes en radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y/o biológica.

La fisiopatología de la FRC aun no es clara. A pesar de eso existen varias hipótesis que incluyen una desregulación de serotonina (5-HT), disfunción del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, alteración del ritmo circadiano, desregulación del metabolismo muscular/ATP, activación nerviosa aferente vagal y desregulación de citocinas relacionado con la enfermedad. Así mismo, se han estudiado factores que pueden contribuir a presentar fatiga como la carga sintomática por ejemplo dolor, ansiedad, depresión, estrés; alteraciones del sueño como insomnio, apnea obstructiva del sueño; desequilibrios nutricionales como cambios en ingesta calórica, desequilibrio hidroelectrolítico; comorbilidades tales como anemias, disfunción cardiaca, endocrina, pulmonar, renal; medicamentos hipnóticos, sedantes, opioides[1].

Este síntoma se encuentra relacionado directamente con calidad de vida pues debido a la gran angustia e incomodidad puede generar otras comorbilidades psicológicas, que contribuyen también al aislamiento social y la exclusión en roles y actividades de la vida diaria y que son significativos para el paciente[3]. Sin embargo, a pesar de su alta prevalencia reportada y los efectos negativos que FRC genera, este síntoma no siempre es reportado por los pacientes y los médicos pueden subestimarlo, subdiagnosticarlo y por tanto no tratar el síntoma[1]. Para abordar adecuadamente fatiga es necesario evaluar multidimensionalmente el síntoma, existen diversas herramientas validadas diseñadas para esto y dependen idealmente de la autoevaluación subjetiva del paciente, y de no ser posible por estimaciones del cuidador o del personal médico[4]. Posteriormente se necesita determinar o excluir algún componente o factor asociado al síntoma para en su caso, tratar el factor desencadenante de la fatiga.

Hasta el momento no existe algún tratamiento claramente superior para la FRC. Las intervenciones incluyen medidas no farmacológicas como ejercicio, intervenciones psicosociales, yoga, terapia física, manejo de dieta y terapia del sueño; de éstos la mayor evidencia ha sido demostrada con el ejercicio y las intervenciones psicosociales, sin embargo es necesaria una investigación más amplia y diversa para su validez en el tratamiento[1].

En cuanto a las intervenciones farmacológicas, las más estudiadas consisten en la prescripción de dosis bajas de esteroides, modafinilo, y psicoestimulantes como metilfenidato, dexanfetamina y pemolina. De los estudios hasta el momento, el metilfenidato parece ser el agente farmacológico más prometedor para la FRC[5].

Metilfenidato en fatiga relacionada con cáncer

El metilfenidato es un fármaco psicoestimulante del sistema nervioso central, su estructura química y mecanismo de acción es parecido a las anfetaminas. En Estados Unidos está aprobado por la FDA (Food And Drug Administration) para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, así como narcolepsia[6].

El mecanismo de acción de este psicoestimulante aumenta los niveles de dopamina en el sistema nervioso central por medio del bloqueo de su descomposición en la hendidura sináptica e inhibe su recaptura hacia la célula, así como también estimula la producción de neurotransmisores. Como resultado final es un mayor nivel de dopamina disponible para unirse a receptores activos[6].

Efectos del uso de metilfenidato en pacientes con fatiga relacionada con cáncer

Los efectos y ventajas encontradas del uso de metilfenidato en fatiga relacionada con cáncer de acuerdo a recientes revisiones y meta análisis son mejoría significativa de somnolencia, mejora estado de alerta mental y vigilancia, aumenta la actividad y mejora dolor. Sin embargo, no demostró mejoría significativa en ansiedad y horas de sueño[2]. Otra ventaja encontrada es que tiene una corta vida media plasmática de 2 horas con una duración de acción de 3 a 6 horas[1] con un rápido inicio de acción dentro de las primeras 24-48 horas después de su administración, por lo que el medicamento puede suspenderse si resulta ineficaz. Una de sus desventajas es que no hay evidencia para apoyar la prescripción con beneficios más allá de las ocho semanas de tratamiento[6].

Efectos adversos relacionados con metilfenidato

Los efectos adversos comunes reportados relacionados con metilfenidato incluyen cefaleas, nerviosismo, irritabilidad, tremor, insomnio, anorexia, palpitaciones y efectos gastrointestinales[7]. Son pocos los efectos adversos graves (grado =3) reportados y el riesgo de adicción es relativamente bajo (<1-3%)[3, 7].

La dosis inicial común indicada para metilfenidato de acción corta en el tratamiento de la FRC es de 5 mg por vía oral por la mañana y 5 mg al mediodía. La ventaja del metilfenidato de acción corta es la flexibilidad en el ajuste de dosis dependiendo del nivel de fatiga en el momento del administración. En el caso de metilfenidato de acción prolongada la dosis inicial suele ser de 18 mg y por vía oral por la mañana y su duración de acción es de aproximadamente 12 horas[1].



Precauciones de uso

Las Guías de Práctica Clínica de la NCCN en oncología para la FRC y las Guías de Supervivencia de la NCCN recomiendan precaución al iniciar diversos agentes farmacológicos para el tratamiento de la FRC a la vista de los resultados mixtos de ensayos previos de intervención farmacológica[2]. Se recomienda restringir su uso en pacientes con enfermedad avanzada o de uso por corto período de tiempo en tratamiento activo[6]. Sólo se debe prescribir bajo la supervisión de un experto y con un monitoreo activo y constante[5].

Conclusiones

El abordaje de FRC debe incluir una búsqueda exhaustiva de causas reversibles como dolor, síntomas psicológicos, alteraciones del sueño, déficit nutricional, anemia, efectos adversos del tratamiento y comorbilidades. A todos los pacientes se les deben ofrecer intervenciones no farmacológicas, como actividad física, terapia cognitivo-conductual e intervenciones cuerpo-mente[2]. Los psicoestimulantes son una de las pocas intervenciones farmacológicas disponibles para tratar la FRC, con resultados positivos debido a su rápido inicio de acción, pocos efectos adversos graves reportados y riesgo de abuso bajo. Las directrices recomiendan que "la evidencia sugiere que los psicoestimulantes como metilfenidato y otros agentes de vigilia como modafinilo pueden usarse para controlar la fatiga en los pacientes con la enfermedad avanzada o en el tratamiento activo"[2]. Sin embargo deben ser prescritas bajo la supervisión de un saber y monitoreo constante.

Bibliografía

  1. Ebede, C., Jang, Y. and Escalante, C. (2017). Cancer-Related Fatigue in Cancer Survivorship. Medical Clinics of North America, 101(6), pp.1085-1097.
  2. Yennurajalingam, S. and Bruera, E. (2014). Review of Clinical Trials of Pharmacologic Interventions for Cancer-Related Fatigue. The Cancer Journal, 20(5), pp.319-324.
  3. Qu, D., Zhang, Z., Yu, X., Zhao, J., Qiu, F. and Huang, J. (2015). Psychotropic drugs for the management of cancer-related fatigue: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer Care, 25(6), pp.970-979.
  4. Mücke, M., Mochamat, Cuhls, H., Peuckmann-Post, V., Minton, O., Stone, P. and Radbruch, L. (2016). Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care: executive summary of a Cochrane Collaboration systematic review. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 7(1), pp.23-27.
  5. Gong, S., Sheng, P., Jin, H., He, H., Qi, E., Chen, W., Dong, Y. and Hou, L. (2014). Effect of Methylphenidate in Patients with Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE, 9(1), p.e84391.
  6. Minton, O., Richardson, A., Sharpe, M., Hotopf, M. and Stone, P. (2011). Psychostimulants for the Management of Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pain and Symptom Management, 41(4), pp.761-767.
  7. Nourbakhsh, B., Revirajan, N. and Waubant, E. (2018). Treatment of fatigue with methylphenidate, modafinil and amantadine in multiple sclerosis (TRIUMPHANT-MS): Study design for a pragmatic, randomized, double-blind, crossover clinical trial. Contemporary Clinical Trials, 64, pp.67-76.

Resumen a cargo de Mildred E. Medina Palma (MPSS, INCMNSZ).


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