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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor Crónico Posquirúrgico.

El Dolor Crónico Posquirúrgico (DCPQ) es una de las causas más frecuentes de dolor crónico, esto por un proceso multifactorial influenciado por factores físicos, psicológicos, genéticos y sociales(1,2). Esta condición impacta significativamente en la calidad de vida y en el desarrollo de la vida diaria. Este dolor crónico se puede manifestar como dolor incisional, articular o neuropático(1).

Usualmente se define como aquel dolor que persiste por más de tres meses después de un procedimiento quirúrgico, en el cual se han descartado otras etiologías o exacerbaciones de condiciones previas(1,2,5).

Fisiopatología

El trauma en la inflamación que ocurre durante una instrumentación quirúrgica activa nociceptores, cuya estimulación se traduce en impulsos eléctricos que viajan hacia la médula espinal por vías aferentes primarias A delta y C. Las neuronas aferentes primarias hacen sinapsis con las aferentes secundarias en el asta dorsal de la médula espinal y son llevados hacia el encéfalo por medio de las vías espinotalámica contralateral y espinoreticular. El procesamiento central de estos estímulos provoca la experiencia dolorosa(2).

Una lesión nerviosa que ocurre durante una operación o una resección de nervio se suele asociar con el dolor crónico posoperatorio, pero no es el único mecanismo implicado en el desarrollo de esta enfermedad. Los mecanismos inflamatorios e inmunológicos juegan un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad(1).

La liberación de citocinas, bradicininas y prostaglaninas por células inflamatorias en el tejido dañado provocan una disminución del umbral doloroso (esto explica porque los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el dolor). El sistema nervioso central también puede aumentar la transmisión del estímulo doloroso, alterando e incrementando la excitabilidad nerviosa (esto se manifiesta como hiperalgesia y alodinia. La activación repetida de las fibras tipo C por medio de receptores NMDA provocan que las neuronas de segundo orden amplifiquen el estímulo doloroso (esto explica porque la ketamina es útil para atenuar o bloquear el estímulo doloroso) potenciando y contribuyendo a la hiperalgesia(2).

Uno de los factores de riesgo de mayor importancia para el DCPO es el dolor agudo posoperatorio; se cree que esto se debe a que el estímulo persistente nociceptivo proveniente de las lecciones nerviosas provoca cambios neuroplásticos en el sistema nervioso central, provocando una hiperexcitabilidad nerviosa. Dicho dolor no sólo se presenta en procedimientos quirúrgicos mayores (fijación interna de cadera o mastectomía radical), también se presenta en procedimientos menores (apendicetomía, colecistectomía, artroscopia)(1,5).

Después de una lesión nerviosa se pueden presentar descargas ectópicas espontáneas provocando dolor espontáneo, estos mecanismos contribuyen a la sensibilización central debido a pérdida de mecanismos inhibitorios como la activación de interneuronas(2).

A continuación, se exponen los diferentes componentes que se involucran para la aparición del DCPQ:



Factores psicosociales

La experiencia del dolor va más allá de la interpretación del estímulo nociceptivo por el SNC, está influenciado por el estado de ánimo, las expectativas y otros factores a considerar. Estos factores alteran significativamente la percepción del dolor agudo y crónico. El miedo al dolor lleva a evadir actividades que puedan inducir o exacerbar el dolor, esto puede llevar a la discapacidad para la reintegración a la vida diaria. La relación entre la experiencia dolorosa y las conductas, esta mediada por la anticipación y expectativa del dolor en consecuencia de ideas catastróficas(2).

Educar a los pacientes y orientarlos para que tengan una actitud positiva hacia el dolor es parte esencial de las estrategias de manejo del dolor. Los pacientes que responden pasivamente al dolor muestran más estrés y discapacidad comparado a aquellos que se enfocan en resolver el problema; manejar expectativas realistas en cuanto a la terapia analgésica es un aspecto importante(2,5).

Enfoques como las terapias de aceptación y compromiso, conductivo-conductual o mindfulness intervienen en los factores psicológicos reduciendo el estrés y proveen de habilidades para el autocontrol del dolor(5).

Prevención de factores quirúrgicos

Las lesiones nerviosas ocurridas durante una cirugía deben de ser minimizadas para reducir el riesgo, por ejemplo, los abordajes laparoscópicos. Aunque es importante observar que una lesión nerviosa no siempre resulta en dolor neuropático y el evitarla tampoco lo previene(2).

El dolor agudo posquirúrgico es un predictor del dolor crónico. Se ha demostrado que, a menor dolor agudo, menor es la incidencia del dolor crónico posoperatorio(2,4).

La duración del procedimiento influye en la aparición del dolor crónico (por ejemplo, las operaciones que duran más de 3 horas presentan mayor riesgo. En algunos pacientes sometidos a procesos innecesarios pueden llevar a ciclos repetitivos que empeoran el dolor, como lo es el caso del Síndrome de hiperalgesia visceral donde laparoscopias repetitivas empeoran el dolor(2,4).

Aspectos de analgesia a considerar

El uso de técnicas de anestesia regional minimiza la transmisión del dolor hacia el SNC previniendo la sensibilización central, ya sea por bloqueo epidural o un bloqueo periférico de un nervio o un plexo, así como la infiltración de la herida. Por ejemplo, la anestesia espinal ha demostrado ser benéfica en relación con la anestesia general en reducir el riesgo del dolor crónico después de una cesárea. El uso de técnicas como analgesia preventiva han demostrado ser efectivas en reducir la sensibilización central(2).

Una vez que el dolor crónico posoperatorio aparece es difícil desaparecerlo, pero hay intervenciones que pueden reducir el dolor. Inicialmente se debe de educar al paciente, se puede hacer uso de medicamentos antineuropáticos como lo son la amitriptilina, la gabapentina y la pregabalina; dependiendo de la localización, la severidad y la extensión del dolor se pueden emplear diferentes intervenciones como la infiltración local con esteroides o técnicas de neromodulación(2,3).

Bibliografía

  1. Simanski CJP, Althaus A, Psych D, Hoederath S, Kreutz KW, Hoederath P, et al. ACUTE PAIN & PERIOPERATIVE PAIN SECTION Original Research Article Incidence of Chronic Postsurgical Pain ( CPSP ) after General Surgery. Pain Med. 2014;15:1222–9.
  2. Reddi D, Curran N. Chronic pain after surgery: Pathophysiology, risk factors and prevention. Postgrad Med J. 2014;90(1062):222–7.
  3. Weinrib AZ, Azam MA, Birnie KA, Burns LC, Clarke H, Katz J. The psychology of chronic post-surgical pain: new frontiers in risk factor identification, prevention and management. Br J Pain. 2017;11(4):169–77.
  4. Kubricht V, Sevcik P. Chronic postsurgical pain in mixed surgical population. Does an acute pain service make a difference? Bratislava Med J [Internet]. 2018;118(12):746–51. Available from: http://www.elis.sk/index.php?page=shop.product_details&flypage=flypage.tpl&product_id=5498&category_id=135&option=com_virtuemart
  5. Ravindran D. Chronic postsurgical pain: Prevention and management. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2014;28(1):51–3.

Resumen a cargo de Rodrigo Gustavo Castellanos Garza (MPSS, INCMNSZ).


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