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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Suicidio en cuidados paliativos.

El suicidio es un problema de salud mental que en el 2012 derivó en 804 000 muertes a nivel mundial (2). El suicidio se ha asociado a depresión y se ha manejado como tal por los especialistas. Sin embargo, ambas entidades son independientes y tiene factores que contribuyen entre sí y que se deben buscar (1). Los efectos del suicidio no se limitan únicamente al individuo que lo comete ya que de acuerdo a la OMS cuando una persona realiza un suicidio se afectan de 5-10 personas por un “shock emocional” reflejado como culpa, enojo e incluso en imitación de la conducta (2). Dentro de una familia afectada, las tazas de suicidio se incrementan hasta 4.2 veces más (2).

Por lo tanto, es necesario manejar las etapas previas al suicidio y conocer los riesgos asociados como son los factores físicos, funcionales, emocionales y sociales que están presentes. La presencia de esta entidad en el paciente terminal implica una reto para perseguir la finalidad del “bien morir” y en algunos casos no permite una adecuada despedida del paciente con sus familiares (2). Por lo tanto, se deben tomar acciones para explorar la petición de un paciente que desea una muerte prematura y a su vez trabajar de acuerdo a los objetivos, lineamientos y visión de los cuidados paliativos, por supuesto siguiendo las reglamentaciones de cada región.

Los suicidios relacionados a los padecimientos oncológicos han incrementado y pocos estudios se han realizado en pacientes con cáncer avanzado. El suicido en pacientes con una enfermedad terminal no es la excepción y la incidencia es escasa ya que se han reportado cifras tan bajas como 0.03% (1) .En 1997, un estudio realizado por Grzybowska, de 72 633 pacientes atendidos en diferentes unidades de cuidados paliativos, reportó una incidencia de suicidio de 0.029% (3). Sin embargo, en la actualidad la cifra podría ser diferente ya que la situación socio-económica es diferente y por lo tanto el impacto en los pensamientos y decisiones del paciente también lo son. En Inglaterra, en el 2014, un 7% de los pacientes que se suicidaron reportaron una enfermedad terminal (1). En otro estudio de una población paliativa, 18.6% reportaron la presencia de ideas suicidas en las últimas 2 semanas (1). En España se reportó que 7.3% de los adultos mayores que se suicidaban tenían cáncer terminal, para Canadá esto ocurrió en 8.8% y para Reino Unido en 5%4.

En algunos países como Corea, se ha calculado que los pacientes con cáncer tienen 3 veces más ideas suicidas con un promedio del 53.3% (2). Asimismo, han calculado una taza de suicido 2-4 veces mayor en esta población contra la población general (2). Estas tasas son mayores en aquéllos que tienen metástasis o a quiénes se les diagnosticó un cáncer avanzado e incurable (2). Estos pacientes presentan tanto los síntomas mismos del cáncer como los efectos del tratamiento. El hecho de experimentar más tipos de síntomas y con mayor severidad reduce la habilidad de realizar sus actividades cotidiana lo que conlleva a un estado psicológico negativo, peor calidad de vida y por ende una mayor probabilidad de cometer el suicido (2).

Además independientemente del tipo de cáncer, la presencia de ansiedad es muy común. La depresión y las ideas suicidas también fueron prevalentes en su población por lo que se sugiere observarlas continuamente ya que pueden llevar a pensamientos suicidas o conductas relacionadas como autolesiones, planeamiento y finalmente al intento (2) .Por lo tanto, ellos consideran que hacer un tamizaje y evaluar el riesgo suicida en los pacientes con cáncer avanzado es especialmente relevante para los profesionales médicos (2).

Olafsen, en 1981, realizó una búsqueda en el Registro de Cáncer de Noruega, reportó que el riesgo de suicido ocurre principalmente al primer año del diagnóstico oncológico sin embargo algunas patologías como el cáncer pulmón o cáncer de páncreas usualmente se detectan en un estadio terminal durante el primer año de diagnóstico (3). Park S y cols, en el 2016, estudiaron los factores que afectan el riesgo suicida en cáncer avanzado y encontraron que el riesgo en esta población es de 1.5 veces más que en la población general. Además identificaron que el riesgo incrementaba a mayores niveles de ansiedad y depresión (2). Otro predictor importante para riesgo suicida fue el dolor especialmente de intensidad grave. Reportaron que el riesgo disminuía si el cuidador primario del paciente era un esposo/esposa (2).

En Holanda, reportaron que los pacientes con cáncer cometían suicidio cuando tenían una patología psiquiátrica pre-existente. Otros autores refieren que la enfermedad física confiere un alto riesgo especialmente cuando hay síntomas físicos presentes (3). En estudios Europeos y Americanos los hombres con cáncer tienen mayor riesgo de suicidio. En Escandinavia y Finlandia se reportaron suicidios en hombres con cáncer a edades mayores de 60 y 70 años. Esto puede deberse a la edad, la pérdida de la salud, otras pérdidas como la estabilidad económica, la pérdida de la pareja, el retiro laboral, los cambios sociales propios de la edad y el rechazo social. Se han reportado mayores tasas se suicidio en adultos mayores de 65 años y tasas aún mayores arriba de los 80 años (4).

En un estudio en el 2001, de Filiberti y cols , se realizaron autopsias psicológicas con la intención de reconstruir el antecedente del paciente suicida para conocer las características de los pacientes terminales que cometían suicidio. Ellos concluyeron que la autonomía y el miedo a perder la independencia son factores relevantes de vulnerabilidad (3(. Reich y Kelly, analizaron una unidad de pacientes hospitalizados y observaron que de 17 suicidios consumados de manera impulsiva, algunos estaban asociados a una ruptura con la alianza terapéutica con el personal de salud (3). Otros factores reportados son la presencia de intentos suicidas previo así como aislamiento y agresividad.

Se considera que esta población es vulnerable a cometer suicido debido a que suman distintos factores de riesgo como dolor físico, sufrimiento, tristeza, sensación de desesperanza, desinhibición, pobre funcionamiento físico, confusión, delirium e inadecuada red de apoyo (3,4).Tambíen influyen la sensación de pérdida de control y el hecho de tener una enfermedad avanzada y de mal pronóstico (3). El paciente terminal pierde autonomía e independencia, presenta fatiga, pobre desempeño, tiene la percepción de ser una carga para la familia por lo que la tristeza y los sentimientos de desesperanza son consecuencia de su condición clínica.

Se cree que en los lugares donde la Eutanasia o el Suicidio Médicamente Asistido no son legales, algunos pacientes con cáncer terminal que desean terminar su sufrimiento expresan su autodeterminación y autonomía escogiendo morir por suicidio. Cuando un paciente terminal expresa el deseo de acelerar su muerte, es importante excluir un diagnóstico de depresión. Un estudio reportó que el 44% de los pacientes terminales que deseaban acelerar su muerte deseando eutanasia de manera voluntaria, una vez tratados con antidepresivos únicamente el 11% continuaba con la idea (2).

Brown y cols, refieren que es la depresión más que el hecho de tener una enfermedad terminal lo que culmina en el deseo de morir. Chochinov y cols, estudiaron a 200 pacientes terminales y encontraron que el deseo de morir estaba correlacionado significativamente con depresión (4). En un estudio realizado en 1986 por Brown y cols, 10 de 44 pacientes que reportaron ideación suicida presentaban depresión clínica. Es decir que el estrés psicológico especialmente el trastorno depresivo mayor en pacientes terminalmente enfermos se asociaba al deseo de morir el cuál está presente en un 54-85% al final de la vida (4). Jugosa y col reportaron que al tratar a estos pacientes con antidepresivos, las ideas suicidas remitían así como las solicitud para realizar una sedación terminal (3).

Como se mencionó anteriormente, las ideas se pueden dar a partir de un contexto depresivo, sin embargo no todos los pacientes con cáncer tienen necesariamente un trastorno psiquiátrico y este deseo puede estar asociado a un razonamiento lógico: morir para reducir dolor y sufrimiento antes de que su condición progrese (4). A pesar de que se han hecho grandes avances para tratar el dolor y el sufrimiento al final de la vida un individuo puede sufrir por otras razones y no se pueden garantizar que no habrán otro tipo de sufrimiento (5). El suicidio para algunos pacientes puede significar el evitar el temor a estar en un continuo estado de existencia que para ese individuo se percibe peor que la propia muerte (5).

No necesariamente todos los pacientes que realizan un intento suicida son incapaces de tomar una decisión racional por lo que un autor llamado Siebel sugiere la definición de lo que es un suicidio racional: 1) el individuo evalúa de manera realista su situación 2) sus procesos mentales no están alterados por una enfermedad mental o por malestar emocional severo 3) la motivación es entendible por observadores externos al paciente y que pertenecen a su grupo social o a su comunidad (4). Otros autores sugieren que el suicidio es racional cuando no remite la condición de desesperanza y debe ser tomada como una elección libre e informada basándose en una adecuada toma de decisiones (4). En el de Chemung y col, 2017 en Nueva Zelanda, encontraron que 1 de 10 de adultos mayores que murieron por suicidio tenían cáncer terminal. Reportaron que los adultos mayores con cáncer terminal que murieron por suicidio tenían menos probabilidad de tener depresión y tenían mayores probabilidades de escoger terminar su vida por razones que otros considerarían razonables (4).

Esto es controversial ya que muchos profesionales de la salud asumen que todos los intentos suicidas deben ser tratados ya que al considerarse algo irracional no debe ser respetado5. Esto puede llegar a ser un dilema aún más controversial cuando el suicidio se realizó con el antecedente de una enfermedad terminal con una orden de “no resucitar” ya que los médicos tienen la responsabilidad de respetar la autonomía del paciente. Sin embargo, las órdenes de no resucitar habitualmente se aplican para muertes naturales y solamente limitan a no dar maniobras de reanimación pero no excluyen otras acciones5. Usualmente, se considera que el paciente que realiza un intento suicida no es capaz de tomar decisiones médicas por lo que los servicios de salud les atienden en contra de sus deseos. Además el principio de beneficencia dicta el tratamiento a seguir (5).

Es importante conocer las cifras ya que esto nos permite identificar que tan frecuentemente ocurre, nos permite explorar las características de estos pacientes, su actitud hacia la muerte y los principales estresores (1). También nos permite tener un plan y saber como reaccionar apropiadamente ante un intento suicida. A su vez, vale la pena realizar más estudios para identificar factores protectores en esta población (1). Es importante reflexionar sobre cuál es nuestra actitud con respecto al suicido en el paciente terminal. Para algunos pacientes puede ser el hecho de tener una sensación de control sobre sus circunstancias (1). Para otros es una forma de acelerar la muerte (1). Para algunos médicos puede significar la falta de compasión o la dificultad para controlar, visualizar y prever este desenlace (1). Para algunos autores puede ser algo racional mientras otros lo consideran como un acto meramente impulsivo, egoísta o dentro de un contexto depresivo. Las opiniones al respecto son divergentes, el debate y la confusión abre la discusión ante foros de bioética y en algunas instancias existen cuestiones legales.

Independientemente de que tan racional o no es la decisión de suicidarse, en los países dónde no está permitida la Eutanasia o el Suicidio médicamente asistido, los clínicos tienen el deber moral y ético de “no dañar”. Por lo tanto, si un paciente expresa deseos de acelerar la muerte o rechaza el tratamiento paliativo se debe explorar el significado y la motivación de sus deseos con el fin de evaluar la circunstancia única a cada paciente y comprender lo que realmente quiere el paciente. El comprender al paciente, siempre bajo los principios de autonomía, respeto, beneficencia y no maleficencia, nos permite abordar su sufrimiento de una manera más completa y por lo tanto nos da mayor posibilidad de individualizar el enfoque del tratamiento.

Bibliografía

  1. Huil-Ling, CC. (2017). Suicide in Palliative Care Setting. Ann Palliat Med. doi: 10.21037/apm.2017.07.02.
  2. Park, SA. Chung, SH. Lee,Y. (2016) Factor associated with Suicide Risk in Advanced Patients: A Cross Sectional Study. Asian Pac J Cancer Prev. 17 (11), 4831-4836.
  3. Filiberti, A. Ripamonti,C. Ventafridda, V. De Conno, F. Contiero, P y Tamburini, M. Characteristics of Terminal Cancer Patients Who Committed Suicide During a Home Palliative Care Program (2001). Journal of Pain and Symptom Management.22(1), 544-553.
  4. Cheung, G. Douwes, G. Sundram, F. Late-Life suicide in terminal cancer: a rational act or underdiagnosed depression?(2017). Journal of Pain and Symptom Management. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.05.004.
  5. Henman, MP. Suicidal Patients with a Do-Not-Resuscitate Order (2017). The Journal of Emergency Medicine. 52(1), 117-120.

Resumen a cargo de Lizette Quiroz Casian (Psiquiatría de Enlace, INCMNSZ).


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