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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Abordaje Paliativo en el Paciente con Cáncer Esofágico.

Introducción.

El Cáncer Esofágico (CE) es el noveno tipo de cáncer más común y la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Generalmente asociado con un decremento en la Calidad de Vida asociada a la Salud (CVaS) y pronóstico pobre. Es una enfermedad, en general, de pacientes ancianos, se presenta entre la séptima y octava década de la vida. En la mayoría de los pacientes se presentan con una enfermedad avanzada e incurable, con supervivencia media de 3 a 5 meses [6]

Existen dos tipos histológicos de CE, el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma esofágico, ambos se presentan, generalmente, como un cuadro de disfagia progresiva y pérdida de peso involuntaria. El ratio para el carcinoma de células escamosas entre hombres y mujeres es de 3:1, asociado a factores de riesgo como lesiones mecánicas (acalasia, radioterapia, tomar bebidas calientes o hidróxido de sodio), fumara tabaco y consumo excesivo de alcohol, particularmente cuando se combinan. Como factor protector reconoce el consumo de frutas y verduras. Para el adenocarcinoma de esófago se consideran factores de riesgo la obesidad, reflujo gastro-esofágico y ser hombre, ratio 6:1, como factores protectores se deben la ingesta de frutas y verduras, infección por H. ´pilory e incluso el consumo de AINEs podrían jugar un papel protector [6].

Dentro del tratamiento con fines curativos existen múltiples posibilidades las cuales dependen de la etapa de la enfermedad en la que se encuentra al paciente, las cuales van desde resección endoscópica del tumor hasta cirugía con resección quirúrgica de porciones completas de esófago y nódulos linfáticos, con opción a Quimioterapia o Radioterapia, dependiendo de la estirpe histológica del tumor y el estadio de la enfermedad [6].

Abordaje Paliativo y disfagia.

Actualmente, y a pesar de los esfuerzos realizados, la sobrevida relativa a 5 años de un paciente diagnosticado con CE es de 23-24%, en los cuales los regímenes de tratamiento se asocian con una alta morbilidad y un deterioro de la CVaS de los pacientes [4]. Al momento del diagnóstico el 50% de los pacientes presentan una enfermedad incurable pero a pesar de ello, a al fecha no existen criterios calaros para determinar a un paciente con CE paliativo [6],[7].

Como se ha mencionado antes, muchos de los pacientes con CE no se consideran candidatos a un tratamiento curativo o desarrollan recurrencia del tumor a pesar de algunos intentos curativos [6]. De estos pacientes el 70% presenta disfagia como el síntoma principal, asociado a malnutrición como complicación [7].

Actualmente dentro de las intervenciones con mayor eficacia para el tratamiento de la disfagia se encuentra el stent metálico auto-expandible el cual se ha descrito como efectivo y rápido en el tratamiento de la disfagia en comparación con otros diseños de stents, Así también, la Braquiterapia intraluminal asociada o no a stent, se presenta como una alternativa que provee un beneficio en la mejora de la CVaS y en combinación con stent puede reducir la necesidad de re-intervención [5]. La Quimioterapia sistémica puede ser un buena opción en el tratamiento paliativo de la disfagia, más si asocia con la colocación de un stent, puede a menudo ocasionar un alivio dela disfagia sin incrementar directamente el riesgo de actores adversos asociados al stent pero si las complicaciones propias de la terapia se ven aumentadas por malnutrición del paciente o inclusive algunos pacientes no son candidatos a Quimioterapia por la malnutrición que presentan, secundaria a la disfagia [1],[6]. Otra alternativa considerada es la Radioterapia externa, sin embargo, no se recomienda asociarse con stent metálico debido a que incrementa el riesgo de efectos adversos del stent [1]. Una nueva terapia, aun sin suficiente evidencia, es la terapia ablativa con láser que por sí sola en comparación con stetnt se ha observado mayor alivio en la disfagia, y al asociarse con stent disminuye la necesidad de re-intervenciones, sin embargo, al combinarse con stetnt, pierde efectividad en el tratamiento de la disfagia, uno de sus principales inconvenientes es la necesidad de múltiples sesiones, equiparables al costo de la colocación de un stetnt [7].

El stent metálico auto-expandible, a la fecha parece ser la opción más recomendada y casi inmediata para el tratamiento paliativo de la disfagia en pacientes con CE, sí se asocia con semillas de Braquiterápia se pueden obtener mejores resultados [6]. Sin embargo, no hay que olvidar que como cualquier intervención médica, la colocación de un stetnt metálico auto-expandible conlleva efectos adversos para los cuáles tenemos que estar prevenidos. Los efectos adversos asociados a stetnt metálico pueden dividirse en menores, que tienden a presentarse en la mayoría de los pacientes ( ?75%), en los que se incluye: dolor torácico severo, reflujo severo, migración, crecimiento interno o externo, e impactacion de alimentos. Los efectos adversos mayores, con menor incidencia que los efectos adversos menores ( ?5%), son el sangrado asociado al stent y fístulas esofágicas. Para el tratamiento de los efectos adversos el abordaje endoscópico ha resultado eficaz y seguro. El desarrollo de complicaciones esta directamente asociado al estado funcional del paciente, pacientes con ECOG de 0 tienen menor riesgo de presentar efectos adversos, y al tiempo, entre más tiempo tengan el stent se incrementa el riesgo de que presenten una complicación [1].

El dolor secundario a la colocación de stent suele ser uno de los síntomas más comunes y difíciles de manejar. Como probable etología se considera la infiltración tumoral de la pared esofágica posterior a la expansión de la misma con el stent, en adición con el espasmo esofágico muchas veces asociado al reflujo gastro-esofágico. El dolor no se asocia el tamaño o tipo de tumor, puede estar asociado al material y diseño del stent, generalmente resuelve a un tratamiento analgésico simple pero en algunos casos, hasta el 12% de los pacientes, pueden ser refractarios al tratamiento con opioides y puedan ser candidatos a analgesia espinal [3].

En un grupo de pacientes los beneficios aportados por el stent metálico auto-expandible en el control de la disfagia pueden resultar opacados por las complicaciones y necesidad de múltiples re-intervenciones. Por ello es importante tener en cuenta otras alternativas que más que ayudarnos en el tratamiento de la disfagia no favorezcan el deterioro de la CVaS del paciente, y en este tema, la gastrostomía resulta una opción aceptable para evitar las complicaciones de la colocación del stent y mantener un estado nutricional optimo del paciente, que se relaciona con una mejor sobrevida [2].

Conclusión.

El CE se ha convertido en un creciente problema sanitario a nivel mundial con la desventaja de presentarse, en la mayoría de los casos, como una enfermedad avanzada con poca sobrevida a 5 años, el cual debe llamarnos la atención, puesto que, se relaciona con un decremento en la CVaS importante muchas veces asociado a la sintomatología presentada por los pacientes, siendo la disfagia, y sus complicaciones asociadas, las más prevalentes.

En la actualidad, con los avances tecnológicos en cuestiones sanitarias, se han desarrollado métodos y dispositivos que muestran buena eficacia para el tratamiento de la disfagia asociada a CE, sin embargo, la mayoría suelen tener un costo elevado y complicaciones relacionadas al tratamiento, por lo que en sería importante encontrar criterios para determinar que sí el beneficio para los pacientes es mayor que las complicaciones o efectos adversos de los tratamientos paliativos, tomando en cuenta cómo puedan llegar a afectarles en el desarrollos de síntomas, su CVaS, economía y funcionalidad.

Bibliografía

  1. Medeiros V, Martins B, Lenz L, Ribeiro M, de Paulo G, Lima M et al. Adverse events of self-expandable esophageal metallic stents in patients with long-term survival from advanced malignant disease. Gastrointestinal Endoscopy. 2017;86(2):299-306.
  2. Min Y, Jang E, Jung J, Lee H, Min B, Lee J et al. Comparison between gastrostomy feeding and self-expandable metal stent insertion for patients with esophageal cancer and dysphagia. PLOS ONE. 2017;12(6):e0179522.
  3. Turkyilmaz A, Eroglu A, Aydin Y, Kurt A, Bilen Y, Karaoglanoglu N. Complications of Metallic Stent Placement in Malignant Esophageal Stricture and Their Management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20(1):10-15.
  4. Amdal C, Jacobsen A, Falk R, Johnson E, Os S, Warloe T et al. Improved treatment decisions in patients with esophageal cancer. Acta Oncologica. 2017;56(10):1286-1294.
  5. Dai Y, Li C, Xie Y, Liu X, Zhang J, Zhou J et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;.
  6. Lagergren J, Smyth E, Cunningham D, Lagergren P. Oesophageal cancer. 2017.
  7. Pozza A, Erroi F, Scarpa M, Polese L, Rampazzo L, Norberto L. Palliative therapy for esophageal cancer: laser therapy alone is associated with a better functional outcome. Updates in Surgery. 2015;67(1):61-67.

Resumen a cargo de Juan Pablo Mejía Ramos (MPSS, INCMNSZ).


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