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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor en el paciente con osteoporosis.

La osteoporosis (OP) es una enfermedad metabólica ósea, se caracteriza por un nivel de densidad mineral ósea que es de 2.5 SD (desviación estándar) o más por debajo del valor medio (puntaje T = -2.5)(1). En la OP la masa ósea por unidad de volumen se reduce en los huesos, se hacen frágiles y se aumenta el riesgo de fractura. Las fracturas en esta entidad con frecuencia son en cuerpos vertebrales, extremo proximal del fémur, extremo distal del radio y extremo proximal del húmero.

Se menciona que la OP no produce dolor, sin embargo ante la presencia de fracturas y cambios fisiopatológicos puede condicionarse dolor, de forma aguda se presenta principalmente por fracturas; y de manera crónica en OP severa, asociado a cambios corporales(2). El dolor crónico lleva a pérdida progresiva de independencia y necesidad de ayuda para el autocuidado a largo plazo.

Se estima una incidencia para el año 2025 de más de 30 millones de personas mayores de 65 años en la UE(3). En el 2014 se llevó a cabo un estudio en México donde participaron 389 mujeres y la prevalencia de osteopenia fue de 39.8% y de OP13.6%. Las pacientes con sobrepeso tuvieron mayor porcentaje de osteopenia y OP que las de peso normal. La incidencia fue menor entre las mujeres que recibieron terapia hormonal(4).

Con la edad se producen cambios en huesos y fibras musculares (especialmente la tipo II) que pueden producir inmovilización relacionada con la edad(5). La sarcopenia puede producir cambios posturales y mayor riesgo de caídas (más fracturas). Cuando se presentan múltiples fracturas vertebrales FV pueden producirse disminución de estatura y contracción continua de los músculos paravertebrales para mantener la postura; esto puede condicionar dolor crónico en OP.

El dolor crónico tiene características sensoriales (debido a alteraciones posturales, fracturas y enfermedades asociadas atrofia muscular) y características nociceptivas y neuropáticas. Este dolor se produce por "sensibilización central", definida como un "aumento" capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el SNC a su entrada aferente normal o subumbral(2). Esta sensibilización puede contribuir a la cronicidad del dolor.

Puesto que el dolor condiciona menor bienestar y calidad de vida, este último se ha reconocido como parámetro importante a medir en la evaluación del tratamiento(6). A menudo, las complicaciones de la OP y sus consecuencias sobre la calidad de vida de los pacientes se subestiman con implicaciones sociales no despreciables. Como herramientas de evaluación del impacto del dolor en la calidad de vida se puede utilizar el EFOS (European Forsteo Observational Study), que evalúa la frecuencia de dolor de espalda en el último mes, la severidad del dolor, el grado de limitación en las actividades y la necesidad de quedarse en cama por dolor. El cuestionario EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D) mide la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) evalúa cinco dimensiones de la salud (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión), cada uno se mide en una escala de 3 puntos (no problemas, algunos problemas, problemas extremos)(2).

Los mecanismos del dolor en la OP son poco conocidos. Se considera que una de las principales causas sería una "hiperremodelación" del hueso, que involucra actividad de los osteoclastos y modificaciones patológicas de la inervación ósea. Los osteoclastos juegan un papel importante en la etiología del dolor óseo por medio de IL1-6, TNF, IFN, PG y hormonas, que ocasionan alteraciones patológicas en las fibras sensoriales del hueso con sobre expresión de nociceptores sensibilizados por pH bajo por actividad osteoclástica.

En OP el dolor es principalmente nociceptivo, si se vuelve persistente puede producirse una sensibilización del sistema nervioso periférico y central, lo que subraya la transición a un síndrome de dolor crónico. Los mecanismos de sensibilización central son complejos e implican varios neuromediadores y receptores (Sustancia P, NMDA, etc.)(6).

La liberación de mediadores proinflamatorios conduce a la activación de microglia, que tiende a auto renovarse y causa excesiva estimulación de la materia gris de la médula espinal, produciendo alteraciones típicas del daño neurológico. Los mecanismos periféricos están mediados por fibras nerviosas simpáticas que pueden regular destrucción ósea, formación ósea, vasodilatación, vasoconstricción e infiltración de que tienen un papel en la fisiopatología de dolor óseo, existe un aumento de la densidad de las fibras nerviosas sensoriales con la edad que contribuye a generar y mantener el dolor en OP.

Los neuropéptidos han sido implicados en la regulación de recambio óseo local así como nocicepción, inflamación, angiogénesis y proliferación celular, pueden ser moduladores del metabolismo óseo, afectar la microestructura ósea y estar involucrado con patogenia de la OA y la OP(7). Si la sensibilización periférica y la potenciación a largo plazo de la sensibilidad neuronal se produce en el cuerno dorsal de la médula espinal, la transición de dolor agudo a crónico es muy probable(2).

La prevención temprana es la medida más importante, el diagnóstico oportuno permite poner en marcha tratamientos tanto para la OP como para el dolor. La terapia no farmacológica va dirigida a la terapia física que incluye electricidad (estimulación de baja frecuencia), térmica (hidrotérmica, onda térmica de alta frecuencia u onda corta, ultrasonido, luz-térmica, luz roja) y mecánica (masaje, fisioterapia, yoga, pilates) estímulos, que se pueden aplicar regionalmente, localmente o integralmente.

El ejercicio físico previene y reduce el dolor de espalda crónico y mejora la calidad de vida(8). La ecografía puede mejorar el metabolismo tisular, inducir hiperemia y aumentar la elasticidad de las fibras de tejido conectivo, disminuyendo así el dolor(2). En cuanto a fisioterapia la crioterapia de corta duración y los estímulos eléctricos de baja frecuencia (TENS) puede promover el agotamiento de los neuropéptidos y mejorar el dolor(9). La acupuntura como alternativa o complemento, especialmente en los ancianos; produjo efectos más duraderos en la calidad de vida y dolor en reposo en mujeres con FV (10). La terapia cognitivo-conductual también mejora el autocontrol, conducir una reacción positiva al dolor; se basa en la separación de los aspectos sensoriales y emocionales del dolor(11).

En cuanto al manejo farmacológico una amplia gama de diferentes medicamentos analgésicos está disponible para tratar el dolor agudo o crónico en pacientes con osteoporosis y fracturas relacionadas. Se deben considerar las comorbilidades, especialmente en personas mayores. Los analgésicos estimulan la movilidad y la participación en terapia física, por lo tanto, incluso puede prevenir la discapacidad. Inicialmente se puede promover el reposo cuando el dolor es intolerable, pero puede conducir a la pérdida de masa ósea y fuerza muscular, llagas por presión y trombosis venosa profunda

Para el dolor leve, los AINES, COX y el acetaminofén se prescriben comúnmente(2). Los estudios experimentales han documentado efecto negativo de los AINES en la curación de los tejidos esqueléticos. La consolidación de fracturas y la cicatrización de tendones al hueso parecen ser particularmente susceptible a la inhibición por celecoxib.

Se recomiendan los opiáceos, con o sin AINE, para manejo del dolor moderado y severo, especialmente para pacientes con comorbilidades gastrointestinales y cardiovasculares que limitar el uso de AINE y la i-COX- 2(12). Se deben tener precauciones en pacientes con demencia y en aquellos que reciben sedantes.

Los agentes antirresortivos óseos como el denosumab (anticuerpo monoclonal) inhibe la diferenciación y la función de los osteoclastos. Produce disminución del dolor óseo después de 12 meses, en pacientes con osteoporosis primaria y secundaria(13).

Los bisfosfonatos disminuyen el dolor y mejoran la calidad de vida, a través de su actividad anti-osteoclástica y capacidad para suprimir la producción de neuropéptidos(14). El alendronato y el risedronato se redujeron significativamente Dolor esquelético y mejor calidad de vida en mujeres con osteoporosis, con o sin VF (15). Se ha observado que los bifosfonatos que contienen nitrógeno tienen mayores efectos de resorción anti-ósea que Bisfosfonatos que no contienen nitrógeno(2) pero sugieren que los bisfosfonatos que no contienen nitrógeno pueden tener efectos analgésicos independientes del efecto reabsorción de los huesos.

Para las mujeres posmenopáusicas pueden recibir moduladores selectivos del receptor de estrógeno como raloxifeno o bazedoxifeno y ranelato de estroncio; este último, se ha asociado con una reducción en el progresión de las características radiográficas de la osteoartritis espinal en mujeres con OP, mejorando el dolor de espalda.

Teriparatida, la hormona paratiroidea humana recombinante (rhPTH 1-34) funciona como una droga anabólica en el hueso tejido, comparado con alendronato la teriparatida se asocia con una reducción del 66% en el dolor de espalda y 80% en dolor de espalda moderado o severo.

La vertebroplastia y la cifoplastia pueden usarse en pacientes con fractura aguda confirmada con imágenes de resonancia magnética y dolor debilitante a pesar de la terapia médica y que no pueden participar en terapia física o que experimentan efectos adversos de analgésicos. En pacientes ancianos con comorbilidades estas opciones se consideran simples, efectivas y de bajo riesgo; además se debe estimular el soporte de peso y el fortalecimiento muscular, dejar de fumar, evitar excesos consumo de alcohol y una ingesta adecuada de calcio y La vitamina D, esto reduce los riesgos de fracturas y mejoran el alivio del dolor (2).

Bibliografía

  1. Paolucci T, Saraceni VM, Piccinini G. Management of chronic pain in osteoporosis: challenges and solutions. J Pain Res. el 1 de abril de 2016;9:177–86.
  2. Catalano A, Martino G, Morabito N, Scarcella C, Gaudio A, Basile G, et al. Pain in Osteoporosis: From Pathophysiology to Therapeutic Approach. Drugs Aging. el 4 de octubre de 2017;
  3. Svedbom A, Hernlund E, Ivergĺrd M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2013;8:137.
  4. Rosales E, Muñoz JM, Arias R. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y su relación con factores de riesgo. Revista Ginecología y Obstetricia de México. 2014;82:223–8.
  5. Tarantino U, Baldi J, Celi M, Rao C, Liuni FM, Iundusi R, et al. Osteoporosis and sarcopenia: the connections. Aging Clin Exp Res. octubre de 2013;25 Suppl 1:S93-95.
  6. Mediati RD, Vellucci R, Dodaro L. Pathogenesis and clinical aspects of pain in patients with osteoporosis. Clin Cases Miner Bone Metab Off J Ital Soc Osteoporos Miner Metab Skelet Dis. septiembre de 2014;11(3):169–72.
  7. Abdelaziz DM, Abdullah S, Magnussen C, Ribeiro-da-Silva A, Komarova SV, Rauch F, et al. Behavioral signs of pain and functional impairment in a mouse model of osteogenesis imperfecta. Bone. diciembre de 2015;81:400–6.
  8. Angin E, Erden Z, Can F. The effects of clinical pilates exercises on bone mineral density, physical performance and quality of life of women with postmenopausal osteoporosis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015;28(4):849–58.
  9. Lee C-H, Lee T-Y, Her J-S, Liao W-L, Hsieh C-L. Single-Blinded, Randomized Preliminary Study Evaluating the Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Postoperative Pain in Patients with Colles’ Fracture. J Altern Complement Med N Y N. diciembre de 2015;21(12):754–8.
  10. Schiller J, Korallus C, Bethge M, Karst M, Schmalhofer M-L, Gutenbrunner C, et al. Effects of acupuncture on quality of life and pain in patients with osteoporosis-a pilot randomized controlled trial. Arch Osteoporos. diciembre de 2016;11(1):34.
  11. Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am Psychol. marzo de 2014;69(2):153–66.
  12. Vellucci R, Mattia C, Celidonio L, Mediati RD. Implications of analgesics use in osteoporotic-related pain treatment: focus on opioids. Clin Cases Miner Bone Metab Off J Ital Soc Osteoporos Miner Metab Skelet Dis. agosto de 2016;13(2):89–92.
  13. Sheedy KC, Camara MI, Camacho PM. Comparison of the efficacy, adverse effects, and cost of zoledronic acid and denosumab in the treatment of osteoporosis. Endocr Pract Off J Am Coll Endocrinol Am Assoc Clin Endocrinol. marzo de 2015;21(3):275–9.
  14. Shima K, Nemoto W, Tsuchiya M, Tan-No K, Takano-Yamamoto T, Sugawara S, et al. The Bisphosphonates Clodronate and Etidronate Exert Analgesic Effects by Acting on Glutamate- and/or ATP-Related Pain Transmission Pathways. Biol Pharm Bull. 2016;39(5):770–7.
  15. Paolucci T, Saraceni VM, Piccinini G. Management of chronic pain in osteoporosis: challenges and solutions. J Pain Res. 2016;9:177–86.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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