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Revisión Bibliográfica: ¿Cuidados paliativos en enfermedades mentales graves persistentes?

Introducción.

La psiquiatría y los cuidados paliativos comparten un terreno común: ambas disciplinas han evolucionado históricamente desde la medicina interna, están basadas en el modelo biopsicosocial y generalmente operan dentro de equipos multidisciplinarios. Una proporción significativa de pacientes que reciben cuidados paliativos sufre de síntomas de ansiedad (aproximadamente 30%), depresivos (aproximadamente 38%), delirium (entre 20-45%) y otros síntomas psiquiátricos que se acercan al umbral del trastorno mental. (1)

La psiquiatría, por si misma, podría corresponder en muchos aspectos a los cuidados paliativos, ya que los tratamientos psiquiátricos con frecuencia no son curativos. Las directrices de la Academia Suiza de Ciencias Médicas sobre cuidados paliativos específica varios grupos de pacientes psiquiátricos que potencialmente pueden beneficiarse de tales enfoques, muchos trastornos psiquiátricos pueden tener un curso crónico o se caracterizan por frecuentes recaídas. En tales casos, un enfoque paliativo podría tener como objetivo primordial no combatir la enfermedad, sino un manejo óptimo de los síntomas y la discapacidad. (1) (2)

En la práctica, los enfoques de modificación de la enfermedad y paliativos se llevan a cabo a menudo en paralelo. De acuerdo con esta definición, muchas intervenciones establecidas en psiquiatría con el objetivo de promover la calidad de vida en lugar de la remisión pueden considerarse paliativas, por ejemplo, la atención psiquiátrica a largo plazo en pacientes con esquizofrenia resistente a la clozapina, anorexia nervosa en donde el paciente toma la decisión de renunciar a hospitalizaciones repetidas con ciclos adicionales de realimentación involuntaria; y sedación paliativa para la ansiedad o desesperanza refractaria en el proceso de morir. Sin embargo, esta forma de pensar rara vez o nunca es considerada dentro de la psiquiatría. (3)

Un abordaje paliativo en psiquiatría podría incluir la comunicación continua del diagnóstico y pronóstico psiquiátrico, la evaluación y manejo de los síntomas, el apoyo a la planificación de cuidados avanzados en salud mental, la evaluación de las necesidades del cuidador y la derivación a servicios especializados; éstas pueden ser consideradas como las habilidades básicas de un psiquiatra en cualquier caso, pero en un enfoque paliativo podrían ser ejercidas en base a un pronóstico funcional muy limitado. (4)

En los casos no terminales de "sufrimiento duradero e insoportable" o cuando el sufrimiento es "constante" y "no puede aliviarse", se permite el suicidio asistido por médicos en los Países Bajos y en Bélgica. Según una decisión del Tribunal Supremo Federal de Suiza, el suicidio asistido también es legal para los pacientes con enfermedades mentales. (2) (3)

Posibles beneficios.

Aunque el abordaje paliativo puede no ser apropiado para todos los pacientes con enfermedad mental, un número sustancial de pacientes podría beneficiarse. Por ejemplo, entre un quinto y un tercio de los pacientes con esquizofrenia (correspondientes a aproximadamente a cuatro a siete millones de personas en todo el mundo) sufren de esquizofrenia grave resistente al tratamiento. Estos pacientes pueden presentar un alto nivel de síntomas negativos, lo que conduce a deterioro de la calidad de vida y el funcionamiento social. En algunos de estos casos, las necesidades del paciente pueden no ser satisfechas por los servicios psiquiátricos actuales, y los pacientes pueden estar en riesgo de ser abandonados o pueden enfrentar abandono terapéutico. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, como una alternativa a innumerables ciclos de tratamientos cada vez menos basados en la evidencia, pero cada vez más costosos, los psiquiatras podrían centrarse cada vez más en promover la calidad de vida. Al hacerlo, la relación terapéutica puede mejorar, con menos abandonos de la terapia por el hecho de que los tratamientos paliativos sugeridos pueden ser de mejor ajuste a su situación. (4) (5)

Posibles riesgos.

En el caso de los trastornos mentales, los pacientes pueden ser incapaces de presionar para un enfoque más paliativo en virtud de su capacidad de toma de decisiones a menudo dañada (por ejemplo, en casos de demencia grave). Las directrices anticipadas son una posible opción, pero actualmente su uso es poco frecuente en la psiquiatría y a menudo se centran en otros aspectos de la atención de salud mental. En consecuencia, los profesionales de la salud pueden evitar las "discusiones difíciles" y las "decisiones difíciles" posteriores porque no pueden confiar en un mandato claro del paciente. Tales actitudes pueden cambiar si se puede demostrar que la atención psiquiátrica excesivamente agresiva puede evitarse a través de discusiones de fin de vida, como se ha demostrado anteriormente para la atención médica. (4) (5)

Conclusión.

A pesar de los esfuerzos de los psiquiatras para prevenir la enfermedad mental y para promover la recuperación, algunos pacientes desarrollarán trastornos mentales graves. Estos representan una población particularmente vulnerable, con riesgo de negligencia terapéutica o de atención demasiado agresiva. La aplicación de los principios de cuidados paliativos a las enfermedades psiquiátricas, pudiera tener el potencial para mejorar la calidad de la atención y la autonomía para estos pacientes. El concepto de “psiquiatría paliativa” puede servir como punto de partida para el desarrollo de un marco conceptual y un enfoque clínico. Se requiere el establecimiento de un modelo de estadificación de la enfermedad mental basado en la evidencia para el desarrollo de investigaciones. (1) (2) (3)

Bibliografía

  1. Trachsel et al. Palliative psychiatry for severe persistent mental illness as a new approach to psychiatry? Definition, scope, benefits, and risks. BMC Psychiatry (2016) 16:260.
  2. Fairman N et al. Palliative Care Psychiatry: Update on an Emerging Dimension of Psychiatric Practice. Curr Psychiatry Rep. 2013 July ; 15(7): 374.
  3. Deodhar JK. End-of-Life Care and Psychiatry: Current Trends and Future Directions in India. Mens Sana Monogr 2016;14:152-70.
  4. Ben A. Rich. Pathologizing Suffering and the Pursuit of a Peaceful Death. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics (2014), 23 , 403 – 416.
  5. Meier EA. Defining a Good Death (Successful Dying): Literature Review and a Call for Research and Public Dialogue. Am J Geriatr Psychiatry. 2016 April ; 24(4): 261–271.

Resumen a cargo de Omar Jonathan Solís Adame (Psiquiatría, INCMNSZ).


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