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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Pronóstico en pacientes con EPOC al Final de la Vida.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se encuentra como la tercera causa de muerte en el mundo y la séptima causa de años de vida perdidos o años con discapacidad, considerándose una importante entidad que afecta la morbiomortalidad a nivel mundial. La OMS en 2016 declaró que se espera un incremento del 30% en muertes por EPOC en los siguientes 10 años debido, y a pesar de la disminución del tabaquismo en los últimos años, al incremento constante de la población geriátrica.

La EPOC es un padecimiento caracterizado por obstrucción progresiva y peramente del flujo aéreo pulmonar, ocasionando síntomas respiratorios como disnea, intolerancia al ejercicio y tos además, tiende a asociarse generalmente a un número elevado de comorbilidades, incrementando al mortalidad. Los pacientes con EPOC severo viven, a menudo por varios años, con síntomas físicos incapacitantes, distrés psico-emocional y aislamiento social, indicando una necesidad Cuidados Paliativos (CP), destinados a un elevado gasto en atención sanitaria, principalmente en la etapa al final de la vida, por las frecuentes visitas a salas de Urgencias, hospitalizaciones y necesidad de Ventilación Mecánica prolongada.

Pese a que desde los años 90´s existen criterios que definen la etapa terminal en pacientes con EPOC en la actualidad no existen un consenso del momento preciso de iniciar el manejo, conjunto o exclusivo, de un equipo de CP. Situación que recientemente ha llamado la atención de los especialistas en el área, puesto que algunos estudios han demostrado que los pacientes con EPOC en comparación con pacientes con cáncer de pulmón inoperable presentan igual o mayor sintomatología, y en general los pacientes con EPOC tienden a recibir menor o nula atención paliativa, impactando negativamente en la evolución de su enfermedad, calidad de vida y en los deseos al final de la misma, como ejemplo, un estudio que toma en cuenta 14 países realizado por J. Cohen et al demuestra retrospectivamente que la probabilidad de morir en casa o atendido por na unidad de CP es mayor en los pacientes con cáncer de pulmón que en pacientes con EPOC, quienes mayormente presentan el evento final durante una hospitalización y aproximadamente sólo del 2 -20% son referidos a una unidad de CP.

Identificar el punto de transición en el cual los CP se vuelven fundamentales no es una tarea sencilla, principalmente en enfermedades terminales no oncológicas principalmente en el caso de EPOC. Una de las principales barreras que dificultan la decisión, es la evolución de la enfermedad y comorbilidades asociadas, tendiendo a un deterioro lento de la funcionalidad intercalado con periodos estables y exacerbaciones, que en muchas ocasiones requieren hospitalización e incluso Ventilación Mecánica, de la cuales algunos pacientes se recuperan y otros encentran su muerte. Por ello se ha llegado a la necesidad de encontrar herramientas pronosticas que permita a los médicos tratantes realizar una referencia oportuna a CP.

En el esfuerzo de una mejora en la atención del paciente con EPOC al final de la vida se han desarrollado múltiples herramientas para tratar de predecir la mortalidad a un año, algunas evalúan solo una variable de la enfermedad, otros son multivaraible e incluso algunos toman en cuanta algunas de las comorbilidades más comunes, sin embargo, en dos revisiones sistemáticas realizadas en 2017 encontraron, utilizando la C –estadística con Intervalo de Confianza de 95%, que hasta 2016 no existía una herramienta pronostica lo suficientemente segura para predecir la mortalidad de pacientes con EPOC a 12 años. Las herramientas que obtuvieron un C- estadística mejor y además son las recomendadas y validadas por algunas guías internacionales (GOLD 2011 y la Guía Española de EPOC) son BODE (Tabla 1) y ADO (Tabal 2) con una C-estadística de 0.61 y 0.74, respectivamente, en el caso de BODE se encontró que predice la mortalidad en un 7% en pacientes con EPOC sin comorbilidades y >20% en pacientes con EPOC y comorbilidades, aumentando si el paciente se encuentra hospitalizado por una exacerbación de la enfermedad. Ambas herramientas tienen limitantes técnicas y baja confianza para predecir la mortalidad, por lo cual se han realizado cambios en las variables, ajustes por edad o combinación con otras herramientas, sin encontrar mejora el valor predictivo.



Recientemente se ha prestado mayor atención a algunos biomarcaores y su valor predictivo en la EPOP, especialmente llama la atención la adrenomedulina, medida por su precursor bioquímico preoadrenomedulina. M. Brusse—keizer y su equipo encontraron que pacientes que presentan niveles elevados de adrenomedulina, = 0.87 nmol/L, tienen 2.1 veces más probabilidades de morir, y al asociarla con ADO y BODE mejora su valor predictivo.

Por último, R G Duenk y sus colaboradores se dieron a la tarea de desarrollar una herramiena con mayor valor predictivo. Realizaron un estudio prospectivo controlado en 2014, con seguimiento a u año, y publican en 2017 que han desarrollado una nueva herramienta pronostica denominada ProPal-COPD. Dicha herramienta utiliza siete variables, que son: la pregunta de sorpresa, si el médico tratante espera que su paciente fallezca dentro de los siguientes 12 meses, el CCQ (Clinical COPD Questionarie), MRC de disnea, FEV1%, el Índice de Masa Corporal, el número de hospitalizaciones por exacerbaciones agudas y la presencia de comoribilidades, cáncer no tratable, cor pulmoanle, falla cardiaca crónica o diabetes con evidencia de neuropatía o falla renal. El ProPal-COPD presentó un área bajo la curva de 0.83, Sensibilidad de 90 y Especificidad de 73, cifas que muestran al ProPal-COPD como una herramienta que en un futuro podrían ser muy útil, sin embargo, no ha sido validada aún.

Como conclusión, a la fecha contamos con múltiples herramientas pronosticas para tratar de predecir la mortalidad a 12 meses en pacientes con EPOC que se encuentran en la etapa final de la vida, lamentablemente, la mayoría de ellas no cuentan con un valor predictivo bajo. Con el uso de al adrenemedulina y la reciente creación del ProPal-COPD, se vislumbra un mejor futuro para la predicción de la mortalidad desembocando en una mejor atención y oportuna referencia de CP de los pacientes con EPOC en la etapa final de la vida. Mientras se valida el ProPal-COPD o se crean nuevas herramientas con mejor valor predictivo, los expertos recomiendan basarse en la experiencia clínica y la refractariedad o dificultad para controlar síntomas para tomar la decisión de referir a CP, también el uso de la pregunta de sorpresa se ha observado que a pesar de ser subjetiva, puede tener un alto valor predictivo.

Bibliografía

  1. M. Bruss-Keizer et al (2015), Adrenomedullin optimise mortality prediction in COPD patients, Elsevier, (109) p. 734-742.
  2. A. Garner et al (2017), An analysis of the economic and patient outcome impact of an integrated COPD service in east London, International Journal of COPD, (12) p. 1653-1662.
  3. R G. Duenk et al (2017), Development of the ProPal-COPD tool to identify patients with COPD for proactive palliative care, International Journal of COPD, (12) p. 2121-2128.
  4. J. Cohen et al (2017), Differences in place of death between lung cancer and COPD patients: a 14-country study using death certificated data, Nature, doi:10.1038/s41533-017-0017-y.
  5. M. Miravitles et al (2014), Guía Española de la EPOC, Archivos de Bronconeumología, (50) p. 1-16.
  6. E. Golimund et al (2014), Long-term prognosis in COPD exacerbation: role of biomarkers, clinical variables and exacerbation type, Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, DOI: 10.3109/15412555.2014.949002
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  11. LJ Smith et al (2017), Prognostic

Resumen a cargo de Juan Pablo Mejía Ramos (MPSS Cuidados Paliativos, INCMNSZ).


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