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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados paliativos en enfermedad cardiovascular al final de la vida.

Los avances en medicina han permitido aumentar la esperanza de vida y un mejor pronóstico en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Como consecuencia, la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) a nivel mundial aunado a los años de supervivencia con ECV presentan nuevos desafíos en la medicina moderna pues las necesidades en estos pacientes implican altos costos para los sistemas de salud por tratamientos, descontrol de síntomas, hospitalizaciones hasta intervenciones requeridas, además de la carga tan importante y el impacto sobre la calidad de vida que representa en los pacientes, familiares y cuidadores. Siendo aún más importante en los pacientes con ECV en etapa terminal por lo que es necesario replantear los objetivos de tratamiento en este grupo de pacientes.

Se estima una prevalencia mundial de 23 millones de personas con insuficiencia cardiaca, de éstos, cerca del 5% tienen enfermedad terminal refractaria a tratamiento médico. (American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) estadio D IC). Cerca del 50% son adultos mayores de 65 años, lo que se asocia con más comorbilidades, principalmente hipertensión y diabetes las cuales su prevalencia aumenta conforme la edad lo que se traduce también en años de supervivencia con discapacidad y polifarmacia.

Además, la insuficiencia cardiaca representa una carga significativa para los sistema de salud, en México no se cuentan con datos actualizados sobre el costo anual estimado de ECV, sin embargo en Estados Unidos el costo anual estimado es de $39,000 millones de pesos anuales, de los cuales gran parte de este costo se relaciona con más de un millón de personas que están hospitalizadas con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Enfermedad Cardiovascular Terminal

La ECV terminal se define de acuerdo a las Guías de la ACC/AHA como el subconjunto de pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas significativos refractarios a terapia máxima. Dichos síntomas incluyen principalmente disnea, dolor torácico, fatiga en reposo o con mínimo esfuerzo, además de ansiedad y depresión que esto les genera. Debido al difícil control de estos síntomas es necesario mayor número de hospitalizaciones al final de la vida, por lo que los pacientes son más propensos a morir hospitalizados que en casa, contrario a lo que los pacientes y familiares desean.

Cuidados paliativos en ECV terminal

Los cuidados paliativos proporcionan un manejo multidisciplinario en etapas finales de la vida que tiene como objetivo mejorar calidad de vida por medio de un manejo adecuado de los síntomas, además de tratar la fisiopatología subyacente, asesoramiento y apoyo durante la toma de decisiones en cuanto al enfoque de atención, tomando en cuenta las metas y principios de los pacientes y familiares. De acuerdo a la OMS los pacientes con ECV presentan mayor necesidad de cuidados paliativos. Estudios recientes han demostrado que la atención de cuidados paliativos incrementan la supervivencia de los pacientes con ECV de acuerdo a lo estimado, esto puede deberse a la limitación de intervenciones invasivas que conllevan un riesgo significativo y la presencia de apoyo psicosocial, así mismo el número de consultas de cuidados paliativos han demostrado disminución en ingresos hospitalarios.

Como ya es conocido, la enfermedad cardiovascular tiene un curso impredecible que puede presentar exacerbaciones o crisis agudas seguidas por la compensación que puede durar semanas, meses o años. Es por esto que la referencia temprana a cuidados paliativos es compleja, otra de las limitaciones encontradas es la falta de buena comunicación y planeación de manejo entre médicos y pacientes que puede ser por falta de entrenamiento en los médicos, en este caso de cardiólogos, para realizar estas conversaciones con sus pacientes o incluso puede deberse al miedo a ser mal interpretados por el paciente. Otra limitación muy importante es la falta de información o desconocimiento de lo que son los cuidados paliativos tanto como para médicos como para la población en general, y por último la falta de acceso a servicios de cuidados paliativos en instituciones de salud que supone un reto a los médicos de hoy de cualquier especialidad a estar familiarizados con estos cuidados.

En el 2005 las guías de ACC/AHA incluye el cuidado al final de la vida como recomendación con evidencia 1A, en el apartado de consideraciones al final de la vida recomienda tratar temas con los pacientes y familiares acerca del pronóstico, supervivencia y capacidad funcional, directrices avanzadas, cuidados paliativos y cuidados en centros de atención a la salud que no sean hospitales, la opción de inactivación de desfibriladores implantables y la atención dirigida a síntomas, uso de opioides y el uso continuo de inotrópicos y diuréticos intravenosos. Así mismo menciona acerca de la toma de decisiones sobre procedimientos invasivos al final de la vida que incluyen intubación, colocación de desfibrilador y sugiere que al mismo tiempo que reconozcamos la progresión de la enfermedad a la etapa final se debe hacer la transición gradual y progresiva de manejos invasivos a cuidados y manejo de síntomas hasta que la paliación se logre en los últimos días de la vida.

Algunos autores proponen probables indicaciones, o indicaciones comunes para considerar la referencia o sugerir atención de cuidados paliativos en ECV: Primera hospitalización o ingreso a UCI por insuficiencia cardiaca, admisiones frecuentes por descompensación de síntomas (>1 en varios meses), deterioro cognitivo o funcional, pérdida de la independencia. Empeoramiento del pronóstico o de la progresión de la enfermedad, deterioro o dificultad para controlar síntomas físicos o psicológicos de la enfermedad, empeoramiento de una comorbilidad, consideraciones acerca de procedimientos de alto riesgo (cirugías cardiotorácicas), dispositivos implantables (marcapasos, desfibrilador, cardioversores) terapias avanzadas (inotrópicos, dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante cardiaco), colocación de sondas, traqueotomía, terapia de reemplazo renal. Cualquier necesidad de soporte circulatorio mecánico, maniobras previas de reanimación. Desacuerdo, incertidumbre o inquietudes éticas entre el paciente, cuidadores o familiares respecto a las decisiones de tratamiento. Rechazo al tratamiento.

Objetivos de Cuidados Paliativos en ECV

A pesar de que en los últimos años se ha observado un incremento en la atención de cuidados paliativos en ECV es necesario que los médicos, en este caso los cardiólogos, mantengan una comunicación efectiva con sus pacientes, que se incorporen y reconozcan la limitación de esfuerzo terapéutico para permitir una referencia temprana a los cuidados paliativos. Se necesita un mayor rigor en la investigación de un modelo de cuidados paliativos que este incluido en guías de tratamiento en pacientes con ECV en etapa terminal para la planeación de cuidados individualizado a las preferencias del paciente y familiares para lograr una alta calidad de atención. Así mismo es necesario educar a la población general acerca de concepto de cuidados paliativos y la inclusión de estos servicios en los diferentes sistemas de salud.

Bibliografía

  1. Ghashghaei, R., Yousefzai, R. and Adler, E. (2016). Palliative Care in Heart Failure. Progress in Cardiovascular Diseases, 58(4), pp.455-460.
  2. Hunt, S. (2005). ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Journal of the American College of Cardiology, 46(6), pp.e1-e82.
  3. Kurozumi, Y., Oishi, S., Sugano, Y., Sakashita, A., Kotooka, N., Suzuki, M., Higo, T., Yumino, D., Takada, Y., Maeda, S., Yamabe, S., Washida, K., Takahashi, T., Ohtani, T., Sakata, Y. and Sato, Y. (2017). Design of a nationwide survey on palliative care for end-stage heart failure in Japan. Journal of Cardiology.
  4. McClung, J. (2017). End-of-Life Care in the Treatment of Heart Failure in Older Adults. Heart Failure Clinics, 13(3), pp.633-644.
  5. Ng, A. and Wong, F. (2017). Examining the effects of a home-based palliative heart failure program on quality of life, symptom burden, satisfaction with care and caregiver burden among patients with end-stage heart failure. Journal of Pain and Symptom Management.
  6. Pasierski, T. (2017). Modification of cardiovascular pharmacotherapy in palliative care patients with cancer- narrative review. Polish Archives of Internal Medicine.
  7. Psotka, M., McKee, K., Liu, A., Elia, G. and De Marco, T. (2017). Palliative Care in Heart Failure: What triggers specialist consultation?. Progress in Cardiovascular Diseases.
  8. Warraich, H., Hernandez, A. and Allen, L. (2017). How Medicine Has Changed the End of Life for Patients With Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology, 70(10), pp.1276-1289.

Resumen a cargo de Mildred E. Medina Palma (MPSS Cuidados Paliativos, INCMNSZ).


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