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Revisión Bibliográfica: Manejo del hipo en pacientes en cuidados paliativos.

Definición

El hipo es una contracción abrupta, involuntaria e intermitente del diafragma y los músculos intercostales, seguido de un repentino cierre de la glotis, generando el característico sonido “ˇHip!”. Su nombre, singulto, proviene del latín, singultus, que significa jadeo o suspiro. Generalmente el hipo es una condición benigna y autolimitada, que dura de minutos a pocas horas. Su frecuencia varía entre 4 y 60 veces por minuto.

Se define como hipo agudo o incidental aquel que dura menos de 48 horas, como hipo persistente al de más de 48 horas e intratable cuando éste dura más de un mes.

Fisiopatología

Existen 4 mecanismos fisiopatológicos por los cuales se produce el singulto: irritación del nervio vago y frénico, alteraciones del sistema nervioso central, alteraciones tóxico-metabólicas y psicógenas.

El reflejo del hipo, consta de una vía aferente, un centro y una vía aferente. La vía aferente está compuesta por el nervio vago, el frénico (C2-C4) y la cadena simpática (T6 – T12). El componente central del reflejo no está claramente definido; estarían involucrados el centro respiratorio bulbar, el sistema activante reticular y los lóbulos temporales. La vía eferente está formada principalmente por el nervio frénico (inervación motora del diafragma) y secundariamente por los nervios intercostales externos y escalenos (inervación de músculos intercostales y escalenos respectivamente). El nervio recurrente laríngeo participa en la contracción de la glotis.

Etiologías

El singulto incidental se produce con igual frecuencia en hombres y mujeres, pero el singulto persistente o intratable se produce con mucha mayor frecuencia en hombres, llegando a ser hasta el 82% de los casos. Además en el 87% de los hombres es posible encontrar la causa del singulto y sólo en el 9% de las mujeres. El Singulto agudo se debe por lo general a causas benignas como distensión gástrica, ingesta rápida, aerofagia, cambios en la temperatura gástrica, consumo excesivo de bebidas carbonatadas, tabaco, alcohol y estrés emocional.

Se han identificado cerca de 100 causas de singulto persistente. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran aquellas que producen irritación del nervio vago y frénico. Esto puede ocurrir a nivel del oído (cuerpo extraño o alteración del canal auditivo), de la faringe (faringitis), de la laringe y del cuello (tumores del cuello, laringitis, bocio, masas mediastínicas). Una de las causas más frecuentes es el reflujo gastroesofágico que irrita al diafragma. Dentro de las patologías del SNC, que se deben a una alteración en la inhibición normal del reflejo del hipo, las más frecuentes son las vasculares e infecciosas. Las alteraciones tóxico-metabólicas que pueden producir singulto (electrolíticas, hiperglicemia, drogas), lo hacen afectando el SNC y a los nervios vago y frénico. Por último una causa muy importante después de haber descartado causa orgánica son las psicógenas (estrés, fobias, trastornos conversivos).

Evaluación del paciente

El singulto agudo no requiere estudio diagnóstico a diferencia del singulto persistente e intratable. En el estudio debe comenzarse por una buena anamnesis y examen físico minucioso. Una buena anamnesis puede orientarnos a distintas causas posibles de singulto en cada paciente, como son el uso de drogas, la presencia de otros síntomas sistémicos o, por ejemplo, el singulto que desaparece durante la noche o es gatillado por situaciones de estrés orienta a una causa psicógena. El examen físico debe incluir cabeza, destacando el de faringe y la otoscopía. En el cuello se deben buscar masas, bocio y adenopatías. En el tórax se debe buscar tumores, neumonía y otras patologías pulmonares; en el corazón arritmias, pericarditis y signos de infarto al miocardio o de aneurisma de la aorta torácica. En el abdomen podría palparse masas o visceromegalia, un absceso subfrénico, colecistitis, apendicitis, pancreatitis. Es fundamental realizar un completo examen neurológico buscando focalización y signos meníngeos.

Dentro del estudio de laboratorio y gabinete, los exámenes se deben realizar según sospecha clínica. Dentro de estos destaca la biometría hemática con sedimentación, para descartar una patología infecciosa o neoplásica enmascarada, función renal, electrolitos séricos, pruebas hepáticas, amilasa y lipasa, endoscopía digestiva alta, electrocardiograma, TAC de cerebro, tórax y abdomen, y otros según sea el caso.

Complicaciones

El singulto prolongado puede llegar a ser algo muy desagradable para los pacientes provocando ansiedad, estrés, depresión, fatiga, alteraciones del sueño. A su vez puede llevar a producir trastorno de alimentación y con ello baja de peso e incluso deshidratación, principalmente en el adulto mayor. Existen otras complicaciones orgánicas menos frecuentes, como bloqueos cardíacos, disnea e hipoxia, neumomediastino, enfisema subcutáneo.

Tratamiento

La mayoría de los episodios de hipo son autolimitados y no requieren tratamiento farmacológico, ni medidas invasivas.

En los casos de hipo persistente o intratable es fundamental realizar una búsqueda exhaustiva de la causa y tratarla cuando esto sea posible.

Medidas farmacológicas

El único medicamento aprobado por el US Food and Drugs Administration (FDA) para el hipo es la clorpromazina, que podría no ser óptimo para todos los pacientes, especialmente los más añosos, dado su perfil de efectos adversos que incluye hipotensión, parkinsonismo, retención urinaria y delirium.

Los anticonvulsivantes como la fenitoína, el ácido valproico y la carbamazepina han sido utilizados como tratamiento del hipo por décadas. Actúan bloqueando canales de sodio a nivel central, inhibiendo el hipo a este nivel. Estos fármacos tienen un rango estrecho de niveles terapéuticos y tienden a interactuar con múltiples medicamentos.

La metoclopramida también sería un medicamento efectivo, probablemente por acción dopaminérgica a nivel central.

Otros medicamentos que han sido utilizados con éxito en series pequeñas o reportes de caso son: baclofeno, nifedipino, bolos endovenosos de lidocaína, nebulizaciones con lidocaína, morfina, benzodiacepinas, metilprednisolona.

Se han reportados series de casos de pacientes con hipo intratable tratados exitosamente con gabapentina. Este nuevo antiepiléptico no es metabolizado a nivel hepático, no tiene interacciones conocidas con otros fármacos y tiene un perfil de efectos adversos relativamente más seguro. Podría ser especialmente útil en pacientes añosos u oncológicos, con múltiples medicamentos.

Bibliografía

  1. Agne` s Calsina-Berna, et. al., Treatment of Chronic Hiccups in Cancer Patients: A Systematic Review, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, Volume 15, Number 10, 2012.
  2. Dennis F Thompson, et., al., Gabapentin Therapy of Hiccups, The Annals of Pharmacotherapy, 2013 June,Volume 47.
  3. Thomas Neuhaus, et. al., Successful treatment of intractable hiccups by oral application of lidocaine, Support Care Cancer (2012) 20:3009–3011.
  4. Sarah L. Hernandez, et. al., Treatment of Refractory Hiccups with Amantadine, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 2015; 29:4, 374-377.
  5. Capponi Magdalena, et. Al., Hiccups or Syngultus: Pathophysiology and aproach to the patient Revista Memoriza, 2010; 6:25-31.

Resumen a cargo de Bárbara Carrillo (MPSS Cuidados Paliativos, INCMNSZ).


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