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Mejorando la detección y el diagnóstico de Fibromiagia.

Lesley M et al. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia.
Mayo Clin Proc. 2011; 86(5): 457-464.

Fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico generalizado con frecuencia visto en los centros de atención primaria. Los síntomas cardinales para identificar la condición son dolor generalizado, fatiga y trastornos del sueño.

FM afecta a más de 5 millones de americanos (2 al 5 % de la población adulta), siendo el segundo trastorno -luego de la osteoartritis- más común en la práctica reumatológica. Constituye un desorden persistente y potencialmente debilitante con efectos devastadores en la calidad de vida del enfermo interfiriendo en las actividades diarias y relaciones interpersonales además del alto impacto económico en la sociedad.

Investigación reciente sugiere que el dolor crónico generalizado es de origen neurogénico asociado a una amplificación central de la percepción del dolor manifestada como alodinia e hiperalgesia, estudios de neuroimagen muestran un procesamiento aberrante del estímulo doloroso en el sistema nervioso central.

A pesar del conocimiento de su patogenia, el padecimiento permanece infradiagnosticado en cada 3 de 4 pacientes, con tiempo promedio para diagnóstico de 5 años. Las mujeres constituyen del 80 al 90% de los casos diagnosticados utilizando los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ARC) reflejando una prevalencia de 3.4% en mujeres y 0.5% en hombres.

Acercamiento práctico para el diagnóstico:

FM constituye una entidad con características clínicas únicas y no simplemente un diagnóstico de exclusión. Una historia y examen clínico cuidadoso son las piedras angulares para el diagnóstico. No son necesarios estudios de gabinete ni radiológicos a menos que se centren en la búsqueda de comorbilidades asociadas.

HISTORIA CLINICA: visualizada como una triada de dolor crónico generalizado (hemicuerpo izquierdo y derecho, por debajo y arriba de la cintura y esqueleto axial) con una duración superior a 3 meses asociado a fatiga y trastornos del sueño (referido como de tipo no reparador). Síntomas asociados incluyen hipersensibilidad, rigidez, trastornos del ánimo y desórdenes cognitivos. Estos síntomas pueden ser intermitentes, variar en intensidad y de localización.

COMORBILIDADES: trastorno de ansiedad ( 35 a 62% de pacientes), trastorno depresivo mayor (58 a 86%) y trastorno de ansiedad en alrededor de 11%; la alta frecuencia de presentación simultánea con FM se explica por vías patofisiológicas comunes a ambas entidades más que la FM como causante de trastornos del ánimo; ambas patologías coinciden y no se trata de un mismo desorden, de hecho, el tratamiento dirigido únicamente a trastornos del ánimo resulta en un tratamiento subóptimo para los síntomas de FM.

Otras comorbilidades son: síndrome de colon irritable, migraña / cefalea tensional, cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, prostatitis crónica, dolor pélvico crónico y vulvodinia.

FACTORES DE RIESGO: predisposición familiar, factores ambientales incluyendo lesiones, infecciones (enfermedad de Lyme, hepatitis C), empleo, eventos familiares, historia de abuso. Se identifica el género femenino como población de riesgo siendo la FM 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

EXAMEN FISICO: examinar las articulaciones en busca de edema, hipersensibilidad, amplitud de movimiento, crepitación además de la búsqueda de generadores de dolor periférico como osteoartritis, capsulitis; así como signos objetivos de debilidad focal o generalizada. Es importante recordar que la presencia de una comorbilidad no excluye el diagnóstico de FM ya que ésta puede coexistir con otras condiciones dolorosas. Habitualmente los hallazgos al examen físico son normales a excepción de hipersensibilidad difusa evaluada por dolor a la palpación en puntos específicos del cuerpo, de acuerdo a la ACR el paciente debe tener 11 de 18 puntos dolorosos a la presión digital de 4 kg (en términos prácticos esta presión se ejerce al blanquear el lecho ungueal del examinador), estos puntos además del dolor difuso de más de 3 meses de evolución tienen una sensibilidad y especificidad diagnóstica de 88.4 y 81.1% respectivamente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: identificar medicación actual, por ejemplo, uso de estatinas u opioides, desordenes que pudiesen similar FM como hipotiroidismo, enfermedades inflamatorias reumáticas, otras entidades que pueden coexistir como artritis reumatoide, LES, canal espinal estrecho, neuropatías, trastornos del sueño y trastornos del ánimo que requieren tratamiento simultáneo.

ESTUDIOS DE GABINETE: no son necesarios para el diagnóstico de FM, de rutina se pueden actualizar las pruebas de más de 6 meses a 1 año de antig?edad para evaluar otras posibilidades diagnósticas, tal es el caso de la petición de velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, conteo de células sanguíneas, pruebas de función tiroidea. No es recomendable hacer de rutina un factor reumatoideo o anticuerpos antinucleares a menos que el paciente tenga signos o síntomas de una entidad autoinmune o índices de inflamación como (velocidad de sedimentación eritrocitaria o proteína C reactiva elevadas). Según hallazgos al interrogatorio y examen físico pueden requerirse ferritina, vitamina B12, niveles de vitamina D, determinación de la capacidad de unión al hierro así como porcentaje de saturación.

La referencia a otras especialidades puede estar indicada en casos de signos/síntomas inusuales, curso de la enfermedad, hallazgos de laboratorio, además de la consulta para tratamiento de comorbilidades.

Resumen a cargo de Norma Cojulún (Anestesiología, Guatemala).


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