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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Lidocaína sistémica en el tratamiento de dolor crónico.

La transición de dolor agudo a dolor crónico aparece cuando existe un proceso inflamatorio persistente sobre tejidos que ya han sanado. Un estímulo-respuesta inflamatoria continua, resulta en hiper-excitabilidad y remodelación del sistema nervioso central y periférico, esto, es mediado por el aumento de la actividad del receptor de NMDA, la activación de microglia y astrocitos en el asta dorsal de la médula espinal, el aumento de citocinas pro-inflamatorias y mediadores analgésicos son los responsables de la aparición de dolor crónico.

La lidocaína es un anestésico local de tipo amida, para el tratamiento del dolor, es ampliamente utilizado para infiltración local o regional en distintos escenarios clínicos, para manejo y/o prevención de dolor crónico. La lidocaína, tiene una vida media de eliminación de 1.5 a 2 hrs posterior a un bolo intravenoso, como anestésico local es considerado de corta duración.

Se ha observado un efecto analgésico duradero posterior a una administración de lidocaína, dosis única, se cree que es resultado de la activación de una respuesta biológica a lidocaína, el posible mecanismo propuesto es un efecto antiinflamatorio. en base a esto se han realizado ensayos clínicos administrando lidocaína antes o durante un procedimiento quirúrgico resultando en disminución “cuantitativa” del dolor y una reducción concomitante en las citocinas pro-inflamatorias.

Antecedentes históricos.

1961.- Se hace mención por primera vez de la efectividad de lidocaína administrada por vía intravenosa para el tratamiento de dolor postoperatorio por Bartlett y Hutaserani.

1976.- Uso exitoso de dolor intratable con una infusión de lidocaína. Iwane et al.

1986.- Un pequeño estudio con placebo realizado por Person et al reportó mejoría significativa en 78% de los pacientes con dolor crónico posterior a la administración de lidocaína intravenosa. En este estudio el alivio del dolor duró entre 2 hrs y 25 días.

1989.- Un estudio realizado por Sjogren no demostró eficacia a largo plazo en pacientes con dolor oncológico.

Mecanismo de acción.

Una extensa revisión realizada por Van Der Tal et al. en el 2016, describe los mecanismos de acción in vivo e in vitro de la lidocaína en dolor agudo y en dolor crónico. La lidocaína IV reduce las descargas ectópicas, hiperalgesia, ademas, modula la respuesta inflamatoria lo cual es mediado por canales icónicos activados por voltaje, canales de potasio, receptores NMDA, sistema glicinérgico y receptores acoplados a proteína G.

Estudios en animales muestran alivio del dolor neuropáico y efectos antiinflamatorios durante la primera fase de respuesta hiperinflamatoria. Estudios clínicos han demostrado que la lidocaína tiene efecto benéfico en cirugía abdominal y en algunos síndromes de dolor neuropático.

En esta revisión, los autores remarcan la necesidad de realizar estudios posteriores para poder determinar la dosis optima, o esquema de tratamiento óptimo para utilizar lidocaína intravenosa. Ademas, proponen que dadas las propiedades que comparten los anestésicos locales, investigaciones sobre la eficacia de otros anestésicos locales de tipo amida, pueden ser una alternativa interesante.

Dosificación y protocolos de tratamiento.

La dosis efectiva de lidocaína para el tratamiento de dolor neuropático varia ampliamente en diferentes estudios, con una concentración plasmática que va de 0.62 a 5.0 mcg/ml.

A pesar de utilizar el mismos protocolo de administración de lidocaína 5 mg/kg por 30 minutos en infusión, los estudios de Sjogren et al y Attal et al. obtuvieron resultados distintos; El primero no encontró efectivo el tratamiento con lidocaína para el manejo del dolor, y el segundo encontró que la misma dosis mostró efectividad para el tratamiento de alodinia posterior a lesión nerviosa, este efecto analgésico duró al menos 6 hrs posterior al término de la infusión.

Kipper et al. encontró que una dosis de 1.5 mg/Kg/h de lidocaína iniciado en el periodo preoperatorio, continuando en el transoperatorio hasta 1 hora del postoperatorio, con niveles plasmáticos de lidocaína promedio de 1.9 microgramos/mL fue efectivo para el tratamiento de dolor postoperatorio hasta 72 horas postquirúrgico.

Ferrante et al. administró 500 mg de lidocaína durante 60 min. posteriormente concluyó que la calificación del dolor disminuyo abruptamente cuando se alcanzó una concentración plasmática de 0.62 microgramos de lidocaína.

Seguridad.

La administración sistémica de lidocaína es un método terapéutico seguro para el tratamiento del dolor crónico.

En el 2014 Mooney et al. Realizó un estudio para determinar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de lidocaína sistémica, estudió la eficacia para el tratamiento de dolor, en niños y adolescentes, se observó en los pacientes que tenían un EVA basan de >6/10 mayor alivio del dolor, los efectos adversos presentados, se relacionaban con reacciones cutáneas, se presentó sensación de hormigueo y entumecimiento que se correlacionaban con la dosis toda de lidocaína por kg de peso.

Los efectos adversos presentados se catalogaron como leves a moderados, y revirtieron en todas las ocasiones al suspender la infusión de lidocaína. Mooney concluye que en su limitada experiencia las infusiones de lidocaína son bien toleradas en niños y adolescentes con efectos adversos que resuelven rápidamente con la interrupción de la infusión. Propone estudios a futuro que evalúen el impacto a largo plazo sobre el SNC en desarrollo.

Se ha propuesto el uso de lidocaína como tratamiento específico, por ejemplo:

Lidocaína sistemica para neuralgia post-herpética.

En 1999 la FDA aprobó el parche de lidocaína al 5% como tratamiento especifico para NPH.

Davies et al. en una revisión realizada 5 años después concluye que los parches de lidocaína son un tratamiento seguro y eficaz para tratar la alodinia presente en NPH, dado que es complejo cubrir a la perfección el área afectada, se propone que el efecto del parche de lidocaína se debe a su absorción sistémica y no ha su efecto local.

Lidocaína sistémica intraoperatoria y desarrollo de dolor crónico.

Para evaluar el efecto de lidocaína intravenosa y desarrollo de dolor crónico, Terkawi et al. Incluyeron a 61 pacientes de mastectomía para un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado. con seguimiento a 6 meses post-mastectomía. posterior a un análisis multivariado, los autores concluyeron que la administración de lidocaína intravenosa disminuye 20 veces el riesgo relativo de aparición de dolor crónico post-quirúrgico.

En un meta análisis publicado por Chang et al. el resultado es consistente con otros estudios en donde se observa que la infusión intravenosa de lidocaína no tiene efecto sobre el centro del dolor post-quirúrgico pero disminuye el riesgo de desarrollar dolor crónico post-quirúrgico.

Lidocaína sistémica y dolor oncológico.

La evidencia de lidocaína para tratamiento de dolor oncológico es muy escasa y controversial, un ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado controlado, estudio el efecto de una infusión de lidocaína vs placebo en 50 pacientes con dolor oncológico refractario. El estudio demostró efecto analgésico significativo hasta 9 días post-infusión. en 2014, un ensayo clínico controlado aleatorizado multicentrico realizado en Francia no mostró diferencia entre el tratamiento con lidocaína y placebo en dolor oncológico refractario.

Conclusiones.

Existen estudios con resultados positivos en cuanto al uso de lidocaína para el tratamiento de distintos síndromes dolorosos crónicos, sin embargo, es necesario un mejor entendimiento de los mecanismos de acción de lidocaína, dosis efectivas y seguras, uso clínico y modalidad de administración óptima para el tratamiento de éstos síndromes.

Es necesario continuar con investigaciones que incluyan anestésicos locales como tratamiento para dolor crónico.

Bibliografía

  1. Yousefshahi F. (2017). The efficacy of systemic lidocaine in the management of chronic pain: A literature review. Anesth Pain Med, 22, 3-7.
  2. Van der Wal S. (2015). The in vitro mechanisms and in vivo efficacy of intravenous lidocaine on the neuroinflammatory response in acute and chronic pain. European Journal of Pain, 20, 655-674.
  3. Mooney JJ. (2014). Safety, tolerability, and short-term efficacy of intravenous lidocaine infusions for the treatment of chronic pain in adolescents and young adults: a preliminary report. Pain Medicine, 15, 820-25.
  4. Voscopoulus C.(2010). When does acute pain becomes chronic?.Br J Anaesth,105 80-85.
  5. Hollman M. (2000) Local anesthetics and the inflammatory response: A new therapeutic indication? Anesthesiology, 93, 858-75.

Resumen a cargo de Karen Yael Bustillo Manzo (Algología, INCMNSZ).


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