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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Factores de riesgo para dolor en sobrevivientes de cáncer de mama.

El cáncer de mama es el segundo cáncer más común en el mundo, siendo el cáncer más frecuente entre las mujeres, con un estimado de 1,670 000 nuevos casos de cáncer diagnosticados en 2012 (25% de todos los cánceres). Las tasas de incidencia varían casi cuatro veces en diversas regiones del mundo, con tasas que van desde 27 por 100 000 en África media y Asia oriental hasta 92 por 100 000 en América del norte.

Lo contrario sucede con la mortalidad, en donde se ha observado una disminución como resultado de la mejoría en cuanto a estrategias de tamizaje y tratamiento más efectivos, por lo tanto, al tener esta combinación (incremento en la incidencia y disminución de la mortalidad) tenemos como resultado un mayor número de pacientes sobrevivientes de cáncer de mama (1)(2).

Secundario a este incremento, existe un gran porcentaje de pacientes que deben ser tratadas de complicaciones y secuelas físicas (linfedema, neuropatía, dolor crónico persistente, fatiga, síntomas de menopausia, ganancia de peso) y psicológicas (miedo de recurrencia, miedo a morir, cambios en la imagen corporal, estrés financiero) requiriéndose de un equipo multidisciplinario para su tratamiento (2).

El desarrollo de dolor crónico es una de las secuelas que con mayor frecuencia se presenta en las pacientes sobrevivientes de cáncer, estudios han reportado aproximadamente entre un 20 a 30% de las pacientes sobrevivientes de cáncer de mama se enfrentan con un dolor a 10 años después de finalizar su tratamiento, la intensidad de moderado a severo del dolor se presenta en aproximadamente 15% de las mujeres, teniendo impacto tanto en funcionalidad como en su calidad de vida (2)(3).

La etiología del dolor crónico en estas pacientes sigue siendo un enigma, por ello es que diversas investigaciones se han enfocado en identificar factores de riesgo para desarrollar dolor crónico en este grupo de pacientes y poder realizar intervenciones oportunas para disminuir la incidencia de dolor.

Existen múltiples mecanismos patogénicos que se han propuesto como causa de dolor persistente, factores relacionados al paciente (edad (<45-50 años), nivel de educación, polimorfismos genéticos, ansiedad y depresión), factores relacionados al tratamiento (extensas cirugías en axila, radiación, quimioterapia) y recientemente se han identificados factores de riesgo potencial como la obesidad (5).

En los estudios de Meretoja y Van Helmond se observó la relación del índice de masa corporal (IMC) con dolor postquirúrgico persistente en pacientes sobrevivientes a cáncer de mama, comentando el riesgo incrementado por cada 1kg/m2, siendo relativamente moderado (~4%), posibles explicaciones de esta relación pudieran ser: cambios en la anatomía secundario a grandes cantidades de tejido graso, dificultando una buena exposición para disección de ganglios linfáticos axilares y cirugía, el estado inflamatorio propio de la obesidad (liberación de citocinas pro-inflamatorias y sustancias que inducen resistencia a insulina del tejido adiposo visceral), sabiendo que estados inflamatorios tienen impacto en la modulación de la sensibilización del dolor. En un reciente meta-análisis se observó que la probabilidad de desarrollar dolor crónico es de 1.33 veces mayor con IMC > 30 y estudios observacionales han reportado que los pacientes obesos presentan una disminución del umbral del dolor a estímulos eléctricos, si bien la presencia de dolor y obesidad pueden llevar a un circulo de dolor-inactividad-obesidad perpetuando ambas condiciones clínicas (6)(7).

Se ha observado que las pacientes con dolor pre-existente secundario a patologías como lumbalgia, artritis, artrosis, fibromialgia, ansiedad y depresión presentan una asociación fuerte con mayor riesgo para desarrollar dolor en las pacientes sobrevivientes a cáncer de mama, reportándose dolor crónico hasta 6 años después de finalizar tratamiento (6).

En el estudio de Li Wang y colaboradores, encontraron alta evidencia de algunos predictores para desarrollar dolor, mencionándose edad joven, radioterapia (>40 Gy), disección ganglionar axilar (incremento de riesgo de hasta un 21%) y altos puntajes de dolor agudo postoperatorio como predictores para desarrollar dolor crónico (4).

El dolor pre-existente o preoperatorio ha sido identificado como predictor importante para dolor agudo y persistente posterior a cirugía, debido a una exposición prolongada de estímulos nociceptivos que pudieran contribuir a sensibilización central. La mayoría de las pacientes son sometidas a intervenciones quirúrgicas durante su tratamiento, siendo un factor importante para el desarrollo de dolor crónico, reportándose entre un 25 a 60 % dolor postquirúrgico en este grupo de pacientes. No se ha observado diferencia significativa en el tipo de cirugía para desarrollar dolor lo que si se ha observado es que el preservar los nervios intercostobraquiales durante la disección de ganglios linfáticos axilar ha tenido impacto en reducir la incidencia de síndrome doloroso postmastectomía (4)(5).

Otra secuela que se presenta en este grupo de pacientes que tiene impacto tanto en la funcionalidad como en su calidad de vida, es la presencia de linfedema, reportándose su incidencia de hasta un 40% aproximadamente, acompañándose de dolor, estudios recientes observaron que la probabilidad de desarrollar dolor crónico es 2.58 veces mayor en las pacientes que presentan linfedema versus las que no lo presentan, volviéndose otro factor de riesgo para desarrollar dolor crónico. Estudios recientes han observado que las pacientes con linfedema presentan como complicación más frecuente; tendinitis del manguito rotador. Aproximadamente 53.3% de las pacientes con linfedema presentan desgarro del supraespinoso y en menor proporción algunas otras anormalidades estructurales siendo causas frecuentes para desarrollar dolor crónico (6).

En conclusión, el cáncer de mama es una de las principales causas de morbi-mortalidad en las mujeres, debido a grandes avances en los últimos años ha permitido un incremento en la sobrevida de las pacientes acompañada de secuelas propias del tratamiento, siendo el dolor una de las principales, teniendo impacto sobre funcionalidad y calidad de vida, es por ello que es de suma importancia el papel que se tiene el poder identificar aquellos factores de riesgo que pueden desarrollar dolor crónico para tener una oportuna intervención y mejorar su calidad de vida.

Bibliografía

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013.
  2. Leysen L, Beckwée D, Nijs J, Pas R, Bilterys T et al. Risk factors of pain in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer.
  3. Smith HS, Wu SX, Persistent pain after breast surgery. Ann Palliat Med 2012;1:182-94.
  4. Wang L, Guyatt GH, Kennedy SA, Romerosa B, Kwon HY et al. Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. CMAJ. 2016;4: 52-60.
  5. Langford DL, Schmidt B, Levine JD, Abrams G, Elboim Ch et al. Preoperative Breast Pain Predicts Persistent Breast Pain, and Disability After Breast Cancer Surgery. 2015;49:982-994.
  6. Helmond NV, Timmerman H, Dasselaar NT, Van de Pol C, Olesen S. Pain Physician.2017;20: E661-E671.
  7. Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T, Sipila R, Kalso E. Pain at 12 months after surgery for breast cancer. JAMA. 2014;311:90-92.

Resumen a cargo de Norma Angélica Rebollar Martínez (Algología, INCMNSZ).


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