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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor agudo y crónico en problemas musculo-esqueléticos.

Las enfermedades musculoesqueléticas son consideradas como una carga negativa que impacta en el paciente y en el sistema de salud con costos indirectos importantes, ya que son la causa más común de dolor crónico y discapacidad a largo plazo. Las cuatro patologías de mayor importancia y prevalencia son la osteoartritis, artritis reumatoide, osteoporosis y lumbalgia crónica. La osteoartritis se caracteriza por pérdida del cartílago articular que a su vez condiciona dolor y pérdida de la funcionalidad afecta aproximadamente al 9,6% de los hombres y al 18% de las mujeres mayores de 60 años (1); el aumento en la esperanza de vida proyecta que esta condición será la cuarta causa de discapacidad para el año 2020 aunque actualmente sabemos que la cirugía de reemplazo articular, si está disponible, provee un alivio efectivo.

Por otro lado, la artritis reumatoide es una condición inflamatoria que afecta del 0,3 al 1% de la población general sabiendo que la prevalencia es mayor en mujeres. La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la pérdida de arquitectura y de la masa ósea con el consecuente aumento en la probabilidad de fracturas siendo la fractura de cadera la más temida, ya que está relacionada con una mortalidad del 20% y más del 50% (1) de los pacientes pueden presentar algún tipo de pérdida en la funcionalidad. Y por último pero por eso no menos importante, está la lumbalgia que afecta del 4 al 33% de la población general, siendo la condición musculoesquelética más prevalente. Se han identificado varios factores de riesgo para presentar este tipo de enfermedades como lo son la edad avanzada, el estilo de vida sobretodo relacionado con la obesidad y la falta de actividad física.

El dolor relacionado con estas enfermedades es el síntoma más común y más importante ya que es uno de los determinantes de la discapacidad relacionada. El dolor crónico no es simplemente un dolor agudo que prolongó su duración, es más bien influenciado por una modificación del sistema nervioso central mientras que el dolor agudo está más relacionado con el proceso de inflamación o daño de las estructuras periféricas. Existen muchas diferencias interindividuales que van a influir sobre la percepción del dolor como en el caso de las enfermedades reumatológicas/ortopédicas en donde existe un aumento de la información nociceptiva periférica (2).

Actualmente existe una organización que se ha dedicado a la evaluación y estudio del dolor en estas condiciones que es The American Collegue of Rheumatology Pain Management Task Force (2) cuyo fin es proveer una analgesia personalizada argumentando que el dolor crónico está relacionado con patología articular, de la piel, de los músculos y de los nervios periféricos relacionados con la enfermedad reumatológica. Es importante aclarar que la centralización2 del dolor es un concepto que se refiere al aumento o amplificación de los mecanismos que potencian la modulación o percepción del dolor, siendo el sello biológico un estado de hiperalgesia que a su vez pudiera estar relacionada con una disminución de la actividad de las vías antinociceptivas.

Existen estudios de resonancia magnética funcional (2,3) que corroboran los estados de hiperalgesia antes mencionados, demostrando un aumento en la actividad neuronal en la regiones que procesan los estímulos dolorosos (corteza somatosensorial primaria, ínsula, corteza cingular anterior, giro cingular posterior y tálamo) esta red frontal-límbica-tallo cerebral interactúa para aumentar la liberación de opioides endógenos y dopamina. El dolor no siempre va en relación con la información nociceptiva debido al carácter subjetivo sabemos además es una combinación emocional, cognitiva y sensorial, hablando específicamente de la condición reumatológica, existen diversos estudios que apuntan que existen muchos “estresantes” biológicos que aunados a un dolor agudo pueden desencadenar un fenómeno de sensibilización central que además se han identificado en conjunto como un fenotipo que puede ser propenso a presentar este fenómeno2 y se caracteriza por ser del genero femenino, múltiples factores genéticos, trauma en etapas tempranas, historia familiar de dolor crónico, historia personal de síntomas centralmente mediados (trastornos del sueño, dolor de componente neuropático, fatiga), catastrofización y baja actividad de las vías descendentes.

ara concluir sabemos que el dolor continua siendo el síntoma más importante para muchos pacientes con condiciones reumatológicas/ortopédicas, a pesar de los avances en los tratamientos específicos de cada enfermedad. La inflamación, la información nociceptiva periférica y central, así como los cambios estructurales contribuyen a la presencia y perpetuación del dolor que puede ser constante o intermitente, localizado o generalizado, y que frecuentemente esta asociado a condiciones psiquiátricas como depresión, ansiedad y fatiga (5,6). El trauma o las enfermedades reumatológicas dan lugar a dos tipos de dolor agudo y su cronificación es similar y es necesario su tratamiento en etapas tempranas. Es ampliamente aceptado que el dolor crónico es una enfermedad per se y su localización es menos importante que la manera en que el individuo la percibe. Por consiguiente, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se debe basar en características específicas del dolor, comorbilidades asociadas y la habilidad del paciente para enfrentarlo y la manera como interfiere con sus actividades diarias.

Bibliografía

  1. Woolf A. (2003). Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization, 81, 646-656.
  2. Phillips K. (2013). Central Pain Mechanisms in Rheumatic Diseases: Future directions. Arthritis Rheum, 65, 291-302.
  3. Soni A SP0085 Functional MRI from Acute to Chronic Pain and Placebo Effects in Joint Diseases Annals of the Rheumatic Diseases 2015;74:22
  4. Uhl R et al. (2014). Management of Chronic Musculoskeletal Pain. J Am Acad Orthop Surg, 22, 101-110.
  5. Walsh D. (2014). Mechanisms, impact and management of pain in rheumatoid arthritis. Nature reviews - Rheumatology, 10, 581-592.
  6. Joséphine Thomazeau. (2014). Pain management and pain characteristics in obese and normal weight patients before joint replacement. Journal of Evaluation in Clinical Practice, -, 1-6.
  7. Masala IF. (2017). Acute and chronic pain in orthopaedic and rheumatologic diseases: mechanisms and characteristics. Clin Exp Rheumatol, 105, 127-131.

Resumen a cargo de Josue Antonio Montes Pérez (Algología, INCMNSZ).


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