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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Lugar de la Radiología Intervencionista en Cuidados Paliativos.

Los cuidados paliativos son terapias encaminadas a aminorar la carga sintomática, social y espiritual de modo indiviudal y de la familia del enfermo ante una efermedad; no está encaminada a la curación de la misma. De acuerdo a la definición del Centro Avanzado de Cuidados Paliativos (CAPC) se define como: “Cuidado médico especializado para pacientes con enfermedad grave, enfocada en mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se enfoca a aliviar los síntomas y el estrés, sin tomar tanto en cuenta el diagnóstico y/o pronóstico.” (1)

Los cuidados paliativos iniciaron con Dame Cicely Saunders (Medico Inglés) en Londres en 1967 quién fundó el Hospice St. Christopher´s. El Dr. Balfour Mount; Oncocirujano, propuso el término “cuidados Paliativos”derivado del Latin “Paliare” (cobijar) en 1974 , él fundó la unidad de cuidados paliativos para pacientes terminales en el Hospital Real Victoria.(2)

El equipo médico para cuidado paliativo debe estar conformado por médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, guías espirituales. Una parte muy importante de dicho equipo y principalmente del especialista en Cuidados Paliativos es la comunicación y el establecimiento de un lazo estrecho con el paciente y su familia para poder tocar temas delicados y no agradables así como conocer cuáles son las expectativas, preocupaciones y entendimiento de la enfermedad por parte de cada paciente. (1,3)

La CAPC encontró que alrededor del 70% de la población general no tiene conocimiento acerca de los Cuidados Paliativos. Incluso los mismos Profesionales de la salud creen que Cuidados Paliativos es sinónimo de Cuidado para Final de la Vida.

Por lo tanto la disponibilidad y acceso a Cuidados Paliativos de manera temprana es limitada dando como resultado menor manejo de síntomas en estos pacientes y menor calidad de vida. Está demostrado que en cuanto más temprano se brinden los Cuidados Paliativos hay mayor posibilidad de sobrevida, mejor calidad de vida y de muerte e incluso si se tratan síntomas de manera temprano algunos pacientes pueden permanecer y tolerar por más tiempo tratamientos que en etapas tempranas podrían estar enfocados a curación o tener impacto en la sobrevida. (1)

Los cuidados paliativos pueden ser brindados desde etapas tempranas del diagnóstico y se enfocan en comfort así como búsqueda de tratamientos dirigidos a la enfermedad de base (1), coexiste con terapias que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia, cirugía, radioterapia. (2)

Los especialistas en Cuidados Paliativos han desarrollado herramientas para identificar las preferencias, síntomas y causas de sufrimiento de los pacientes: tal como la herramienta PEACE la cuál abarca:

En algunos países para poder calificar en tratamiento a través de “Hospice” el paciente debe tener una expectativa de vida de menos de 6 meses ya que en estas instalaciones el cuidado está enfocado exclusivamente a medidas de comfort y no a tratamiento de enfermedad. Este tipo de cuidado también puede ser brindado en casa de manera ambulatoria bajo la premisa de que siempre habrá un equipo con el cuál el enfermo o el paciente puedan contactarse y a través de los cuales recibirán atención las 24 horas del día. En caso de no poder ser manejado en casa se darán instrucciones para acudir a instalaciones hospitalarias adecuadas.

Dentro del cuidado del paciente paliativo una rama importante en el tratamiento y control de sintomas da lugar a la Medicina Intervencionista. La Medicina Intervencionista es una especialidad enfocada en encontrar los medios para realizar abordajes diagnósticos o terapéuticos de una manera en la que la recuperación sea más corta y que se exponga al paciente en menor grado a cualquier riesgo; dado que muchos de estos pacientes son más frágiles que la población general. (1)

Todo paciente tiene el derecho universal de rehusarse a cualquier tratamiento o medida de comfort. Algunos problemas relacionados con ese tipo de toma de decisiones son: Estado Socioeconómico bajo, Escolaridad baja, Edad Avanzada, hospitalizaciónes prolongadas, Estrés, Barreras de Comunicación, Mal interpretación de Diagnóstico y Pronóstico.

Para ayudar a los pacientes a tomar este tipo de decisiones o aconsejarles es necesario valorar que tanto entendimiento tiene el paciente y su familia de la enfermedad, hacer un análisis de las prioridades de cada paciente, de sus deseos personales, intentar entender el porqué de las decisiones que se toman por parte del paciente y su familia, y una autoevaluación en cuanto qué tan útil es nuestra intervención para aliviar el sufrimiento, la percepción de autocontrol y el estado de bienestar total de cada paciente.(2)

Los procedimientos intervencionistas son de menor riesgo y permiten usarse en pacientes aun en estados muy avanzados de su enfermedad. Por lo tanto los Médicos intervencionsitas están involucrados de la misma manera que el resto del equipo de Cuidados Paliativos incluso conociendo al paciente en diferentes etapas de la enfermedad conforme se repiten procedimientos o evoluciona la enfermedad y se requiere algun tratamiento nuevo.

Dentro de los procedimientos intervencionistas más comunes se encuentran:

Alrededor del 85% de los pacientes con cáncer tienen metástasis óseas, alrededor del 50% de estos pacientes presentarán dolor de difícil control. Dentro del tratamiento de dolor ósea secundario a metástasis óseas se encuentran medidas locales(fijación quirúrgica, radioterapia, cementoplastía), medidas sintémicas (quimioterapia, bifosfonatos, radionuclidos), opioides y AINE´s. El tratamiento estándar para metástasis extra espinales es con Radioterapia y suele haber respuesta entre 2-4 semanas posteriores al tratamiento.

MANEJO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR:

Dentro estas terapias se encuentra el uso de Ablación por Radiofrecuencia (RFA) que se basa en lesiones térmicas focales generadas por calor (Temp. 50-100ºC) secundario a fricción lo cuál resulta en necrosis coagulativa y desnaturalización de proteínas. La cantidad de necrosis generada es dependiente de la distancia entre el tejido y el electrodo, de la intensidad aplicada de Radiofrecuencia y de la duración de la aplicación de la corriente de Radiofrecuencia. Una de sus ventajas es que produce un área de lesión bien controlada, es relativamente rápida (8-20 min. Por sitio de lesión). Su uso se limita cuando se usa en sitios cercanos a Vasos sanguíneos de flujos altos.

Otra terapia de frecuente uso es la Ablación por Microondas. La diferencia es que esta no ocupa una placa de tierra para cerrar un circuito como lo hace la RFA y es independiente de corriente electrica; en esta su usan ondas electromagnéticas con frecuencias de 915 MHz- 2.45 GHz las cuáles producen movimientos rotacionales de las moléculas de agua lo cuál produce elevación intratumoral de la temperatura. Está recomendada en tumores fibrosos o septados, produce mayor área de ablación y es más rápida que la RFA.

La Crioablación produce citotoxicidad mediante la formación de cristales de hielo intracelulares con Argon los cuales generan desnaturalización protéica y ruptura de membranas celulares a través de un daño isquémico indirecto. La ablación de cada punto toma alrededor de 14-20 min.

La RFA mediada por Plasma o “Coablación” crea una cavidad en el tejido al conducir radiofrecuencia a través de un medio de conducción ( Salina o Ringer Lactato) lo cuál genera liberación iónica. El daño tisular es mediadio por disociación iónica de los puentes de unión de las membranas celulares. Se ha utilizado en tonsilectomías, debridaciones de tendones y metástasis óseas. Después de la formación de éstas cavidades óseas se puede rellenar con Polimetilmetacrilato para regresar firmeza o resistencia al hueso.

La ablación de nervios sensitivos (Neurolisis)se ha utilizado ampliamente en el control del dolor secundario a Cáncer pancreático, gastrico o biliar. Se ha realizado Neurolisis de plexo celiaco con etanol con buena respuesta (mejoría de dolor hasta en un 78% de los pacientes a quienes se les realiza). Al igual se ha realizado Neurolisis de Nervio Pudendo en pacientes con dolor Perineal. Dentro de los efectos secundarios se incluyen dolor localizado, diarrea e hipotensión momentanea. Efectos secundarios menos comunes son inyección accidental intravascular, neumotórax, arritmias, parálisis diafragmática, hematuria, parestesias. (3,4)

MANEJOS INTERVENCIONISTAS PARA OTROS SÍNTOMAS COMUNES:

La ascitis es una manifestación común de malignidad en etapas avanzadas y está asociada a deterioro de Calidad de Vida y pobre pronóstico. Dentro del tratamiento paliativo se incluye el uso de diuréticos (solo <45% responderá adecuadamente) y la realización de paracentesis con Punción única o con dispositivos temporales de drenaje.

El derrame pleural está asociado con Cancer de pulmón, mama, ovario y de Tracto Gastrointestinal y es una fuente común de distres debido a la presencia de Disnea; puede ser tratado por toracocentesis, colocación de drenaje torácico peritoneal y pleurodesis.

La Obstrucción Intestinal Maligna es frecuente en pacientes con enfermedad Ginecológica (20-50% en CA de ovario) y/o Gastrointestinal (10-28% CA colorectal). Se manifiesta con náusea, dolor y vómito. Criterios diagnósticos: evidencia clínica de obstrucción intestinal, la obstrucción debe ser distal al Ligamento de Treitz y en el contexto de una enfermedad incurable o irresecable. Su etiología puede ser variada , desde causas mecánicas a uno o múltiples niveles, alteraciones de motilidad o iatrogénicas ( uso de opioides, radiación, etc).

En el manejo de esta entidad el Gold Standard es la cirugía sin embargo cuando ésta no es posible existe la opción de Gastrostomías, Ileostomías o Colostomías como tratamiento sintomatológico ya sea mediante técnicas percutáneas o endoscópicas.

Otra técnicas ampliamente utilizadas es la embolización arterial la cuál puede producir reducción en el tamaño del tumor y disminuír la frecuencia de Sangrado Espontáneo principalmente a nivel Gastrointestinal y/o Urinario.

Los tumores más relacionados con Sangrado Gastrointestinal Espontáneo son Adenocarcinoma, linfoma, GIST, Melanoma y Carcinoma Renal. Los tumores en tracto urinario también pueden resultar en Hematuria franca. (5)

En conclusión el manejo Paliativo por medio de Procedimientos Intervencionistas están bien indicados en dicha población ya que conllevan menor riesgo y son útiles en el tratamiento de sintomatología en pacientes frágiles. Debe formar parte del equipo de cuidados Paliativos sin lugar a dudas. Como todo procedimiento o tratamiento debe de hacerse con el consentimiento del paciente siempre y cuando se cumplan las necesidades y deseos del paciente.

Bibliografía

  1. The Intersection of Palliative Care and Interventional Radiology: Enhancing Understanding and Collaboration, Mary K. Buss, Semin Intervent Radiol 2017;34:140–144.
  2. Palliative Care for Interventional Radiology: An Oncologist’s Perspective,?Toby C. Campbell, Jamie H. Von Roenn, Seminars in Interventional Radiology/ Volume 24, Number 4, 2007.
  3. Palliative Procedures for the Interventional Oncologist, Indravadan J. Patel, Ali Pirasteh?, AJR 2013; 201:726–735.
  4. The role of interventional oncology in the palliative care of cancer patients, Expert Review of Quality of Life in Cancer Care, David Li, Syed Hussaini, Josephine Kang & David C. Madoff (2016) 1:1, 73-87.
  5. The Radiologist as a Palliative Care Subspecialist: Providing Symptom Relief When Cure Is Not Possible, AJR 2011; 196:462–467, Heath K. McCullough R. Morgan Bain.

Resumen a cargo de Ana Luisa Vega Alvarado (Algología, INCMNSZ).


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