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Revisión Bibliográfica: Dolor crónico, opioides, sueño y apnea.

El dolor es un compañero de sueño poco deseado, tiende a alterar la calidad del mismo y su objetivo principal que es el de recuperación, aportando solo fatiga, somnolencia durante el día siguiente. El sueño, es una función fisiológica normal, manejado por ciclos circadianos. Es esencial para recuperarse de la fatiga, conservar el estado de ánimo y las funciones motoras, cognoscitivas, además de ayudar a la reparación de tejidos en el organismo y ayudar al buen funcionamiento del cerebro.

Convencionalmente, el sueño se divide en dos fases: la fase NREM (non rapid eye movement) y REM (rapid eye movement). El sueño REM, es también conocido como sueño paradójico y está caracterizado por un estado hipotónico parcial, pues el sistema nervioso central y autonómico permanecen altamente activos. En una noche común, ocurren entre 3 y 5 ciclos de sueño REM en un adulto y se le conoce como ciclo ultradiano.

El sueño NREM, se divide en sueño ligero (fase N1 y N2) y sueño profundo (N3), en donde predominan ondas cerebrales de baja intensidad. Los movimientos involuntarios que ocurren durante el sueño, tienden a suceder durante las fases de sueño ligero, o en el cambio de fase, también ocurren activaciones cortas del cerebro, corazón y músculos alrededor de 15 veces por hora. Lo anterior permite al cuerpo reajustarse y hacer pequeños actos de supervivencia como pasar saliva o detectar aire caliente o frio por la vía respiratoria.

Los factores que se han relacionado en mayor grado con alteraciones del sueño son: Ansiedad, insomnio, falta de ejercicio, alteraciones en el estado de ánimo, enfermedad de apnea obstructiva del sueño u otras alteraciones en la respiración, adicciones. El dolor crónico y el uso de medicamentos para el mismo, puede alterar el sueño, cambiando los patrones de respiración e incrementando el insomnio, definido como la incapacidad de logar dormir después de 30 minutos de acostarse, y/o dificultad para volver a dormir tras despertarse repentinamente por las noches, por 3 o más días en la semana. En pacientes con dolor crónico, existe un riesgo aumentado de entre 30 y 40% de presentar dicho problema.

En Estados Unidos más del 20% de la población padece dolor crónico, siendo los opioides uno de los tratamientos mayormente utilizados con este fin en tiempos recientes, tanto así que su prescripción ha aumentado en un 700% en una década.

Los opioides alteran el sueño REM, además, causan alteraciones en los centros respiratorios, aumentando su capacidad de tolerancia a la hipercapnia, además de producir hipoventilación lo que lleva a un estado de apnea central durante el sueño, caracterizada por pausas respiratorias repetidas y disminución del esfuerzo respiratorio. Estudios demuestran que este fenómeno aparece hasta en un 70% de pacientes que tienen tratamiento opioide vs 5% de pacientes con dolor que no están bajo tratamiento con opioide con edad, peso y IMC similares.

Sin embargo, el factor más importante en este ciclo es la hipoxemia pues aumenta el estrés oxidativo y aumenta la morbimortalidad en cuadros de patología cardiovascular, metabólica, alteraciones cognoscitivas e incluso, progresión de enfermedades oncológicas. El uso de estos medicamentos puede también agravar cuadros preexistentes de apnea obstructiva del sueño.

Aunque la manera más lógica de disminuir estos riesgos sería disminuir las dosis terapéuticas de opioides, en muchas ocasiones esto no es posible. Se ha observado que el uso de CPAP disminuye la sensibilidad al dolor en pacientes con enfermedad de apnea obstructiva del sueño y que su uso posterior a cirugía bariátrica aminora los efectos depresores respiratorios de los opioides, sin embargo, el uso de CPAP no ha mostrado ser efectivo en cuadros de apnea central.

En estos casos una terapia prometedora es el uso de servo ventilación, la cual se ha estudiado con buenos resultados en alteraciones de respiración central como pacientes con Cheyne-Stokes. A pesar de esto, el nivel de evidencia de estas terapias continúa siendo pobre, por lo que los médicos deberán monitorizar bien a pacientes con antecedente de alteraciones del sueño y en quienes se agrega tratamiento opioide.

Se debe evitar su prescripción cuando existan otras terapias disponibles o cuando el caso no lo amerite. Así también, es importante logar que el paciente obeso con alteraciones en el patrón respiratorio disminuya de peso, pues está demostrado que esto es uno de los factores más importante para mejorar las alteraciones en el patrón del sueño en personas con dicha patología.

Bibliografía

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  6. Serguei Marshansky, P. M. (2017). Sleep, chronic pain, and opioid risk for apnea. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry.

Resumen a cargo de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).


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