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Consentimiento informado en terapia opioide: una potencial obligación y oportunidad.

Martin D et al. Informed consent in opioid therapy: a potential obligation and opportunity.
J Pain symptom manage. 2012; 44: 105-116.

Una de las barreras para el manejo efectivo del dolor es el temor por parte de los médicos para la prescripción de opioides más allá de los riesgos reales. Esto lleva a un infra tratamiento del dolor incluyendo el dolor por cáncer. La inquietud debía a la prescripción de opioides ha sido recientemente reforzada por el aumento del uso no médico de los opioides que ha resultado en el incremento del daño y muertes asociadas a opioides, así como un aumento en la demanda de tratamiento por adicción a opioides de uso médico.

Es importante reconocer el riesgo actual asociado a los opioides y tenerlo en cuanto al prescribirlos, pero no es apropiado abandonar el uso de estos a causa de una mala percepción, la mayor parte de los expertos en dolor están de acuerdo en que los opioides siguen siendo los analgésicos más efectivos de los que disponemos.

Cada vez hay mayor consenso en que los acuerdos o contratos de tratamiento opioide son un componente importante del manejo clínico de la terapia opioide para dolor. Por ejemplo, las guías más recientes para el uso crónico de la terapia opioide en dolor crónico no oncológico recomiendan su uso junto con el consentimiento informado por escrito dentro del plan médico.

Es claro que el incremento en la prescripción de opioides ha resultado en un aumento de la disponibilidad de estos para un uso inadecuado y existe evidencia que sugiere que la mayor fuente de salida es la prescripción médica. Por lo tanto, los médicos que prescriben deben tener precaución y educar a los pacientes sobre su uso seguro, almacenamiento y eliminación.

Es una obligación ética y médica discutir los riesgos y beneficios relacionados a la terapia opioide y una oportunidad para facilitar la comunicación y establecer las metas del tratamiento. El acuerdo o contrato opioide tiene dos funciones, documentar el entendimiento entre el paciente y el médico sobre el plan de cuidado y proporcionar el consentimiento informado del tratamiento. Metas comunes en el acuerdo de tratamiento opioide es la reducción del dolor, mejorar la función en las áreas valoradas como la actividad física, relaciones interpersonales, trabajo y en general la calidad de vida. La continuidad del tratamiento es apropiada si las metas se cumplen o hay avance en ello, si no ocurren los efectos adversos en forma crónica y el paciente esta dispuesto a adherirse a los términos del acuerdo.

El consentimiento informado es una parte del acuerdo de tratamiento, y se define por la Asociación Médica de América como el proceso de comunicación entre el médico y su paciente debe incluir los siguientes puntos: diagnóstico del paciente, la naturaleza y el propósito del tratamiento propuesto, riesgos y beneficios, tratamientos alternativos y riesgos y beneficios de no recibir el tratamiento. El propósito del consentimiento informado es delimitar los riesgos y beneficios de la terapia opioide en comparación con otras opciones de tratamiento. Debido a lo difícil de predecir la predisposición individual para el mal uso de opioides y su adicción así como para la aparición de efectos relacionados como la tolerancia, dependencia e hiperalgesia, el consentimiento informado se convierte en una herramienta importante retrospectivamente si el paciente desarrolla estos efectos adversos para disminuir cualquier conflicto entre el médico y el paciente y reduce la responsabilidad potencial.

Los riesgo potenciales que debe incluir el consentimiento informado en la terapia opioide son: 1) efectos adversos físicos y complicaciones, 2) efectos en la cognición, 3) adicción, 4) dependencia física, 5) dependencia psicológica, 6) tolerancia, 7) hiperalgesia, 8) estigmatización y 9) sobredosis.

Un adecuado consentimiento informado mejora la relación médico paciente y alienta el dialogo en torno al tratamiento, también soporta en cierto grado la responsabilidad ética del médico, asegura la autonomía del paciente al permitir que elija sobre su tratamiento. Tres elementos claves deben estar presentes como requisito para que el consentimiento otorgado por el paciente sea valido: 1) el paciente o su cuidador debe ser capaz de comprender la información proporcionada y comunicar sus deseos, 2) debe ser plenamente informado sobre los riesgo y beneficios del tratamiento y de otros tratamiento y 3) debe ser libre de tomar la decisión (sin coerción interna o externa). Todos los pacientes deben tener equidad en el acceso a todas las formas efectivas de tratamiento cuando el tratamiento es adecuadamente manejado y prescrito.

En este contexto, es importante para el médico buscar un equilibrio entre la obligación de apoyar la autonomía del paciente y proporcionarle alivio del dolor mientras que limita al mismo tiempo el riesgo de daño en la persona en que se identifica con un alto riesgo para mal uso o adicción. Al mismo tiempo es importante respetar el principio de justicia y equidad, al no permitir discriminación en contra de un paciente basado en su diagnóstico o condición u otros factores, en este caso adicción. Las personas con trastorno de abuso de sustancias tienen el mismo derecho de alivio de dolor que las personas sin el trastorno; sin embargo, la decisión y estructura del tratamiento deben ser adaptadas para servir a los principios de beneficencia y no maleficencia respetando al mismo tiempo la autonomía. El acuerdo de tratamiento opioide y el consentimiento informado pueden ser un componente efectivo y seguro en el tratamiento, el consentimiento informado debe ser un proceso fluido que enfatiza un abordaje centrado en el paciente, con la meta inherente de maximizar el beneficio y mejorar la calidad de vida mientras se reduce el riesgo de efectos adversos, adicción, abuso, diversión y lo más importante un infra tratamiento del dolor.

Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).


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