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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Disnea al final de la vida.

La carga de síntomas es importante para los pacientes con cáncer al final de la vida. La fatiga, la disminución del apetito, el dolor y la disnea se documentan con frecuencia y se encuentran entre los síntomas más molestos para los pacientes.

La disnea aparece en un 94% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y el 90% de los pacientes con cáncer de pulmón. La disnea moderada a grave afecta aproximadamente al 25% de los pacientes con cáncer avanzado, con una prevalencia que aumenta durante los últimos 6 meses de vida.

La disnea es el cuarto síntoma más frecuente después de la pérdida de peso, anorexia y dolor. Su prevalencia es de 21 a 91% dependiendo del estudio, y el 70% de los pacientes con cáncer sufren de la disnea en las últimas 6 semanas de vida. Además, la disnea puede exacerbar otros síntomas angustiantes como el dolor y la fatiga.

En 1999, la Sociedad Americana de Tórax, definió la disnea como "una experiencia subjetiva de incomodidad respiratoria que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad. Esta compleja sensación de falta de aire es común entre muchas entidades de la enfermedad y no se limita a enfermedades pulmonares, cardíacas o neuromusculares. Su gravedad no es siempre correlacionada con la enfermedad subyacente. En el contexto paliativo, a menudo no existe relación entre la disnea e hipoxemia.

Los mecanismos de la disnea son complejos y no completamente entendido. Varios receptores mecánicos están involucrados, alvéolos, en las vías respiratorias superiores, los músculos de la pared torácica y en el sistema nervioso central; quimiorreceptores periféricos y centrales, vías paralelas y aferentes en el cerebro, y varias zonas corticales y subcorticales. La disnea es el resultado de un desequilibrio entre la central de comando emitido a los músculos ventilatorios y ejecución de esta orden.

EVALUACIÓN

Los pacientes con cáncer frecuentemente reportan disnea significativa y angustiosa, sin signos típicos de dificultad respiratoria como taquipnea o desaturación de oxígeno. La disnea debe ser evaluada por su calidad su intensidad y su impacto en actividades generales. Es posible utilizar la escala visual analóga (EVA); escala numérica de 0 (falta de respiración) a 10 (asfixia). En los pacientes despiertos, la disnea se puede evaluar simplemente preguntando sobre la presencia de falta de aire. Desafortunadamente, muchos pacientes moribundos pierden la capacidad de comunicarse, por lo que se debe aplicar la Escala de observación de angustia respiratoria, que utiliza ocho parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, disociación toracoabdominal, ansiedad, quejido al final de la espiración, aleteo nasal, y facie temerosa. La evaluación debe complementarse con: La auscultación pulmonar y cardiaca, investigar modo de aparición, el impacto en la autonomía, la comunicación, el estado de ánimo, el sueño y la alimentación; y la etapa de la enfermedad subyacente. Las pruebas adicionales son limitadas en el contexto paliativo. Por último, la evaluación paralela de los factores agravantes como ansiedad, agitación, dolor, fiebre, fatiga, es importante.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Hay disnea aguda o subaguda y crónica. La auscultación proporciona orientación diagnóstica, ya que la causa de disnea, especialmente en cáncer, suele ser multifactorial. Se puede presentar afectación pulmonar directa del tumor en las vías respiratorias centrales, los alvéolos, el intersticio, los espacios pleurales o la pared torácica y las costillas. La disnea también tiene causas extrapulmonares simultáneamente, incluyendo condiciones paraneoplásicas, anemia, enfermedad cardiaca, enfermedad neuromuscular y condiciones psiquiátricas.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

Se trata de un enfoque de toma de decisiones con una evaluación de su viabilidad, beneficios esperados y los efectos secundarios potenciales. Tratamiento broncodilatador si hay un factor obstructivo, drenaje de derrames (pleural o pericárdico, paracentesis evacuadora en caso de ascitis; en caso de tumor obstructivo en laringe está indicada una traqueostomía. En los casos de insuficiencia cardiaca, un diurético y un inhibidor de la ECA se prescriben. El manejo inicial de la disnea en esta población de pacientes incluye el tratamiento estándar con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos positivos según sea necesario dependiendo de si la fracción de eyección está o no preservada. La disnea que permanece refractaria a estas intervenciones a menudo puede ser paliativa en el paciente sin opioide con dosis de morfina intravenosa según sea necesario; las benzodiazipinas sólo pueden considerarse agentes de segunda línea. En la anemia, se debe discutir los beneficios de una transfusión globular, no realizar si la mejoría sintomática en astenia y disnea se puede resolver de otra manera.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El objetivo es adaptar el tratamiento y orientar la exploración para mejorar la calidad de vida.

Esto implica el uso de cinco clases diferentes de fármacos: los opioides, broncodilatadores, corticosteroides, psicotrópicos, anticolinérgicos.

OPIOIDES

Representan la piedra angular del tratamiento de la disnea refractaria, varios estudios muestran una disminución en la percepción de la disnea, ya que disminuye el umbral de respuesta del centro respiratorio a la hipercapnia y la hipoxia, lo que resulta en una disminución de la frecuencia respiratoria, la reducción de la resistencia periférica, disminuye la precarga, disminuye el volumen tida, mejora el intercambio celular.

La morfina se inicia por vía oral a una dosis de 0,5 mg/kg o 5 mg cada 4 horas para un adulto de 60 kg. En pacientes de edad avanzada, la dosis inicial debe reducirse a la mitad (0,25 mg / kg), la dosis rescate, si es necesario, correspondiente al 10% de la dosis total. En aquellos que no tienen una respuesta clínica inicial, se debe seguir un algoritmo escalonado en el que se administra 5mg IV cada 10 a 15 minutos, con incrementos de dosis de 25-30% y en caso de mayor sintomatología aumento del 50% a 100% con cada dosis. En pacientes que requieren grandes dosis de opiáceos, se prefiere infusión continua. Se interpretan como signos de sobredosis: sedación excesiva, bradipnea menos de 10 respiraciones por minuto. Es el único tratamiento que ha demostrado eficacia de los síntomas de disnea al final de la vida.

BRONCODILATADORES

Nebulizar mediante beta-2mimético (salbutamol), opcionalmente junto con un anticolinérgico en una dosis de 5 mg y 0.5 mg respectivamente; o una nebulización con corticosteroides (beclometasona), cuando hay tos asociada de 0.5 a 1 mg cada 6 a 8 horas.

CORTICOSTEROIDES

Tienen acción antiedema, broncodilatador; indicada en pacientes con diseminación tumoral linfangítica, en casos de exacerbación de EPOC, la neumonitis por radiación o inducida por quimioterapia, carcinomatosis y compresión por síndrome de Vena Cava. Aunque los mecanismos exactos no están claros, se especula que los corticosteroides disminuyen la disnea reduciendo el edema peritumoral. Se indica dosis de carga de 2 a 4 mg/kg/día para metilprednisolona y de 20 a 30 mg/día para dexametasona vía intravenosa. Una vez que el beneficio se obtiene, se disminuye la dosis hasta la dosis eficaz mínima (0,5 a 1mg/kg/día). En ausencia de beneficio, el tratamiento debe interrumpirse.

PSICOTRÓPICOS

Las benzodiacepinas no se deben utilizar como primera línea, sólo en pacientes con ansiedad significativa persistente a pesar del tratamiento de la disnea con dosis adecuada morfina. Por vía oral, utilizar preferiblemente una benzodiacepina de acción corta, como lorazepam y alprazolam, se administra en 3 dosis divididas al día. Por vía intravenosa, se prefiere midazolam, útil debido a que su vida media es corta (2-4 horas) y su efecto es rápidamente reversible; dosis promedio entre 5 y 15 mg/24 h. En caso de que el síntoma sea refractario se justifica la sedación.

ANTICOLINÉRGICOS

Se utilizan en caso de congestión de las vías respiratorias cuando el paciente está demasiado agotado para beneficiarse de la fisioterapia y la tos no es eficaz. Efectos: reducción del volumen salival y de secreciones traqueobronquiales; visión borrosa, midriasis; riesgo de retención urinaria aguda y delirium. Su eficacia no es constante y hay aproximadamente un 50% de fracaso del tratamiento. Convencionalmente, la escopolamina es utilizado por vía subcutánea cada 6 a 8 horas, a una dosis inicial de 0,75 a 1.5 mg/24 h. Por vía transdérmica usando parches de 1 mg/72h, el inicio de acción es de 6 hrs.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Para garantizar la comodidad del paciente, el medio ambiente debe ser aireado y relajante. El dormitorio debe ser tranquila pero no aislada; de ser posible instalar un humidificador en la habitación. Escuchar al paciente permite expresar sus miedos, liberar emociones, expresar sus expectativas y dar su consentimiento: el mantenimiento de la libertad de elección es importante. La terapia de relajación y masaje también participan en la comodidad del paciente. En el caso de congestión en la fase terminal, es necesario: reducir al mínimo el consumo de agua parenteral, evitar la ingesta oral y evitar aspiraciones nasotraqueales agotadoras.

OXIGENOTERAPIA

Hay pocos estudios que exploran los beneficios del oxígeno en pacientes con cáncer con disnea al final de la vida y que son contradictorios. Pero se ha demostrado que participa en el bienestar del paciente y tranquilidad del cuidador. En el contexto de un paciente paliativo, el oxígeno puede corregir la hipoxemia, pero se discute su papel en la disnea. Las máscaras de alta concentración son más eficaces para corregir la hipoxemia, pero a menudo son mal tolerados, impiden la comunicación y no dan el efecto placebo con el flujo de aire. Puede proporcionar una administración de oxígeno como una prueba terapéutica, a razón de 2 a 4 litros/minuto continuo, el objetivo no es corregir el hipoxemia, sino aliviar la disnea. Por lo tanto, la prescripción está adaptado al caso individual.

La ventilación no invasiva (VNI) es una herramienta con eficacia bien demostrada en pacientes con ICC y EPOC. Se ha propuesto un oxígeno humidificado de alto flujo, administrado mediante cánula nasal como estrategia alternativa a la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria que no desean ventilación mecánica. Con este dispositivo, el oxígeno se suministra a velocidades de hasta 40 L/min. Esto podría dar un ahorro de opioides para el manejo de la disnea en pacientes con malignidad.

Bibliografía

  1. Akgün K. Palliative and End-of-Life Care for Patients with Malignancy. Clinics in Chest Medicine. 2017;38(2):363-376.
  2. Baldwin J, Cox J. Treating Dyspnea. Medical Clinics of North America. 2016;100(5):1123-1130.
  3. McClung J. End-of-Life Care in the Treatment of Heart Failure in Older Adults. Heart Failure Clinics. 2017;13(3):633-644.
  4. Shreves A, Marcolini E. End of Life/Palliative Care/Ethics. Emergency Medicine Clinics of North America. 2014;32(4):955-974.
  5. Voisin-Saltiel S. Comment soulager un patient dyspnéique en fin de vie ?. La Presse Médicale. 2015;44(4):435-441.

Resumen a cargo de Isis Alexandra Jerónimo Valencia (Anestesiología).


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